История болезни общий анализ крови

История болезни общий анализ крови

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии №2 лечебного факультета

Москва 2007

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

  1. Фамилия, имя и отчество

  2. Возраст 63 года (8/12 — 43)

  3. Пол женский

  4. Время поступления 23.09.07

  5. Профессия пенсионер

  6. Диагноз, установленный при поступлении в больницу ХОБЛ тяжелого течения, стадия обострения.

Клинический диагноз:

Бронхиальная астма смешанной формы, тяжелой степени тяжести, в стадии обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз.

сочетанные:гипертоническая болезньIIст.,IIIстепень

сопутствующие: хронический гастрит в стадии ремиссии

осложнения:очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, ДНIIстепени

Жалобы при поступлении:

На одышку экспираторного характера в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, приступы удушья, купирующиеся ингаляциями “Беротека”, резкий кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера, общую слабость, повышение температуры до 38,1 0С, боли в правой половине грудной клетки.

Anamnesis Morbi

Считает себя больной с 1973 года. За последние 10 лет число обострений увеличилось до 3 раз в год. Каждое обострение сопровождалось госпитализацией. Возникали приступы удушья, купирующиеся приемом ”Беротека”. Первые приступы были связаны с воздействием аллергических факторов – пыльца цветущих растений. Приступы разрешались трудно отходящей мокротой. Принимала перорально метилпреднизолон («Метипред») в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Ухудшение состояния за последние 3- 4 дня, проявляющееся появлением тяжелых приступов удушья, не купирующихся приемом ”Беротека”. Изменение характера мокроты со слизистого на слизисто-гнойный. Повышение температуры до 38,1 0С. Страдает гипертонической болезньюIIст.,IIIстепени с 1996 года.

Anamnesis Vitae

Родилась в 08.12.43. Росла и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные заболевания: в детстве — детские инфекции отрицает. В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Хронический гастрит. Перелом шейки бедра в 1980 году.

Эпидемический анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: — выявлена аллергия на антибиотики пенициллинового ряда, а также на аспирин, пыльцу цветущих растений, бытовую пыль. Аллергическая реакция проявлялась появлением бронхоспазма.

Наследственность: не отягощена

Акушерско-гинекологический анамнез: две беременности, закончившиеся родами. Роды протекали без осложнений.

Status Praesens

Общее состояние: средней тяжесть. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы: акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы чистые, сухие, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: распределена равномерно.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не пальпируются

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос затруднено. Число дыхательных движений в минуту – 24. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек. Грудная клетка бочкообразной формы, деформаций и западаний нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая.

Голосовое дрожание: ослаблено, выражено одинаково над симметричными участками легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью левого легкого определяется коробочный звук; при перкуссии правого легкого определяется притупление перкуторного коробочного звука в IX межреберье по лопаточной линии.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см.

Нижние границы легких

Топографические

Линии

Правое

Легкое

Левое

Легкое

Окологрудинная

VI ребро

Среднеключичная

VII ребро

Передняя подмышечная

VIIIребро

VIII

Средняя подмышечная

IX ребро

X

Задняя подмышечная

X ребро

X

Лопаточная

XI ребро

XI

Околопозвоночная

остистый отросток XII

грудного позвонка

остистый отросток XII

грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографические линии

Подвижность нижнего края в (см)

Правого

Левого

На вдохе

На выдохе

Суммарно

На вдохе

На выдохе

Суммарно

Среднеключичная

1,5 см

2,0 см

3,5 см

_

_

_

Средняя подмышечная

2,0 см

3,0 см

5,0 см

2,0 см

3,0 см

5,0 см

Лопаточная

1,5см

2,0 см

3,5см

1,5см

2,0 см

3,5см

Аускультация легких: — при аускультации над симметричными участками легочных полей справа и слева выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы; влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижнем отделе справа.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр прекардиальной области.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной области визуально не определяется.

Осмотр поверхностных сосудов: — Определяется пульсация поверхностных артерий шеи. Подкожные вены шеи и конечностей не изменены.

Пальпация прекардиальной области.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Других патологических пульсаций, систолическое и диастолическое дрожание при пальпации прекардиальной области не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

правая – по правому краю грудины в IV межреберье;

левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, в V межреберье;

верхняя – на уровне IIIмежреберья.

Поперечник относительной тупости сердца равен 17 см.

Границы абсолютной тупости сердца: точно определить невозможно из-за явлений эмфиземы легких.

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца Тоны сердца значительно приглушены, ритм правильный. На верхушке I тон громче, чем II. Шумы над другими аускультативными точками не определяются. Число сердечных сокращений 92 минуту.

Исследование артериального давления и артериального пульса.

На момент исследования артериальное давление (АД) на правой руке 130/90, на левой 130/80мм. рт. ст.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, ритмичный, число пульсовых ударов 92 в минуту.

Пульсация на общей сонной артерии симметрична с обеих сторон. Пульсация над ключицей у наружного края кивательной мышцы (а.subclavia) симметрична с обеих сторон. Также симметрична пульсация подмышечных и плечевых артерий с обеих сторон.

Пульсация на других периферических артериях височных (аа. temporalis); бедренных (аа. femoralis); подколенных (аа. poplitea); заднее-большеберцовых (аа. tibialis posterior); тыла стопы (аа. dorsalispedis) не ослаблена, симметрична с обеих сторон.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий