Булимия анализ крови

Булимия анализ крови

2. Нервная булимия

  • *Окончание. Начало в предыдущем номере журнала.

Переедание известно в истории с древних времен, с тех пор, как люди научились создавать достаточно большие запасы пищи. Практика индуцированной рвоты после еды встречалась еще тысячи лет назад, однако изучение данного типа расстройства питания началось только лет двадцать назад; тогда же было сформулировано их определение. Впервые нервная булимия была описана в 1979 году как расстройство, предусматривающее переедание с последующим неадекватным поведением, направленным на избежание прибавки массы тела: чаще всего — это индукция рвоты, реже — злоупотребление слабительными средствами и диуретиками и интенсивные физические нагрузки или голодание после эпизода булимии.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность нервной булимии в США составляет 2–5%. Как правило, это заболевание молодых женщин, однако до 10% таких пациентов — мужчины. Приблизительно у трети больных нервной булимией имеется в анамнезе нервная анорексия.

Считается, что булимия является заболеванием высокоразвитых стран, тогда как в странах со слабо развитой экономикой оно практически не встречается. Также редко это расстройство наблюдается в общественных группах, в которых уделяется мало внимания внешности и стройности тела.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Нервная булимия является сложным заболеванием, к развитию которого приводит комплекс физиологических, психологических и социальных факторов.

Выдвигаются гипотезы, согласно которым появлению нервной булимии способствуют определенные биохимические особенности обмена нейротрансмиттеров, в частности, серотонина. Наряду с другими функциями серотонин отвечает за появление чувства насыщения после еды, таким образом опосредованно регулируя аппетит. Повышение его уровня ассоциируется с уменьшением потребления пищи. У больных нервной булимией уровень серотонина часто снижен. Притупление чувства насыщения может обуславливать у таких пациентов желание принимать большое количество пищи за короткие промежутки времени. С нарушением обмена серотонина ассоциируется также соблюдение диеты, причем эти изменения больше выражены у женщин, нежели у мужчин. О важной роли серотонина в патогенезе заболевания свидетельствует и тот факт, что в его лечении оказались эффективными СИОЗС.

Другой гипотезой патофизиологии нервной булимии является повышение у таких больных уровней полипептидов, являющихся медиаторами аппетита. Повышенный уровень панкреатического полипептида PYY обнаружен у лиц с нервной булимией в период стабильного питания; это позволяет предположить, что при нормальной диете аппетит у них повышен.

Преморбидным фоном для нервной булимии могут служить разнообразные психологические проблемы, в частности, аффективные и тревожные расстройства, алкоголизм и наркомания. Часто у таких больных имеется сопутствующая депрессия.

С нервной булимией ассоциируются семейные проблемы. В некоторых исследованиях указывается на связь этого заболевания с сексуальным насилием. Известно также, что у лиц с расстройствами питания в семейном анамнезе риск данных нарушений в 2–20 раз выше, чем в популяции. Считается, что имеется определенная генетическая предрасположенность к нервной булимии.

Одним из важнейших факторов риска нервной булимии является диета в анамнезе. У большинства пациентов эпизоды переедания впервые появляются после диеты, а иногда такие больные продолжают ограничивать свой рацион даже при отсутствии переедания. Фактором риска булимии является также избыточная масса тела.

В определенных профессиональных группах риск булимии особенно высок. Это балерины, модели, бегуны, гимнасты, тяжелоатлеты, жокеи, борцы, фигуристы и др., стройное телосложение в среде которых считается престижным. К тому же представители данных видов спорта постоянно находятся в центре внимания средств массовой информации, что создает существенный прессинг на представления подростков об идеальном телосложении и может привести к развитию расстройств питания.

Порочный круг переедания и попыток избавиться от лишних калорий приводит к поражению всех органов и систем организма. Переедание обуславливает перерастяжение желудка и замедляет эвакуацию желудочного содержимого. Рвота может стать причиной эзофагита и разрыва пищевода. У больных нервной булимией сравнительно чаще наблюдается панкреатит. Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) в первую очередь воздействуют на сердечно-сосудистую систему, приводя к развитию аритмий и блокад. Во время рвоты может произойти аспирация желудочного содержимого с опасным поражением легких. Возможна почечная недостаточность.

Летальность, связанная с осложнениями нервной булимии, невысокая; все же от них умирает до 3% пациентов, страдающих данным заболеванием.

Факторы риска нервной булимии

Женский пол

Подростковый или молодой взрослый возраст

Принадлежность к группам, в которых стройное телосложение считается престижным

Диета в индивидуальном анамнезе

Расстройства питания в семейном анамнезе

Психологические и психиатрические нарушения

Злоупотребление алкоголем, наркомания

Избыточная масса тела

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Психологические и социальные последствия нервной булимии отягощают больного даже больше, нежели физический дискомфорт. Переедание с последующим “очищением”, которое вначале кажется “легким” способом контроля массы тела, постепенно затягивает пациента и он становится рабом такого поведения. Переедание и компенсаторное “очищение” являются отдельными занятиями. Kак правило, больной часами обдумывает, что он съест, когда останется один. Далее он выходит из дому, чтобы купить еду, иногда посещает несколько магазинов, чтобы не привлекать внимание большим количеством покупок, либо пытается создать впечатление, что делает закупки для семьи. Вернувшись домой, больной съедает всю пищу за час-два, после чего провоцирует рвоту. Иногда пациент заранее делает большие запасы пищи для того, чтобы съесть ее одному. У большинства больных такие эпизоды наблюдаются раз в день, в тяжелых случаях — от двух до четырех раз в день.

Чувство стыда и отвращения, беспокоящее больного в связи с собственным поведением, осложняет решение обратиться к врачу. Kак правило, такие пациенты обращаются с жалобами на депрессию, нерегулярность менструаций или последствия повторной рвоты (боль в горле, увеличение околоушных желез). Расстройства питания у таких пациентов можно заподозрить лишь при тщательном опросе. Поскольку достаточно многие люди соблюдают диету, стоит расспросить пациента об особенностях его питания и не преследует ли он при подборе пищи какую-либо определенную цель. В то же время следует поинтересоваться, как влияет на самооценку пациента масса его тела. Масса тела больных нервной булимией может быть нормальной, сниженной или повышенной. Ответ на вопрос: “Как вы оцениваете свой вес?” может неожиданно натолкнуть на мысль о расстройствах питания.

В анамнезе таких пациентов можно обнаружить прием таблеток для похудения, слабительных средств, гормонов щитовидной железы либо других подобных препаратов, а также вегетарианство. Больные сахарным диабетом могут отказываться от инъекций инсулина.

Диагностические критерии нервной булимии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии нервной булимии по DSM-IV

А

Повторные эпизоды переедания. Эпизод переедания характеризуется следующими двумя моментами:

1. Употребление на протяжении короткого промежутка времени (например, в течение одного-двух часов) пищи в количестве, несомненно превышающем то количество пищи, которое обычно употребляют люди на протяжении такого же периода времени и при таких же обстоятельствах.

2. Чувство потери контроля над употреблением пищи во время такого эпизода (например, неспособность прекратить прием пищи либо оценить количество съеденного).


В

Повторные эпизоды компенсаторного поведения с целью избежать прибавки массы тела, например, индукция рвоты, злоупотребление слабительными средствами, диуретиками, клизмами или другими медикаментами; голодание или чрезмерные физические нагрузки.


С

Эпизоды переедания и компенсаторного поведения случаются приблизительно два раза в неделю на протяжении трех месяцев.


D

На самооценку больного оказывают существенное влияние масса и форма тела.


Е

Данное расстройство не случается исключительно во время эпизодов нервной анорексии.


Определение типа:

Тип с “очищением”:

Во время эпизода нервной булимии больной регулярно индуцирует рвоту либо злоупотребляет слабительными средствами, диуретиками или клизмами.

Тип без “очищения”:

Во время эпизода булимии больной практикует другие способы, помогающие избежать увеличения массы тела, например, голодание или чрезмерные физические нагрузки, однако регулярно не индуцирует рвоту, не злоупотребляет слабительными средствами, диуретиками и клизмами.

Физикальное обследование. Патологические изменения при физикальном обследовании обнаруживаются не у всех больных, страдающих нервной булимией. Масса тела может быть нормальной, но, тем не менее, отмечаются значительные ее колебания. Иногда наблюдается заметное истончение подкожной жировой клетчатки. Температура тела у таких пациентов может быть снижена, для них характерны артериальная гипотония и брадикардия.

Регулярная рвота обуславливает появление характерных симптомов. Зубная эмаль декальцифицируется и разрушается, на поверхности зубов выступают пломбы, более устойчивые к воздействию кислот, чем живые ткани. Типичны травмы неба и увеличение слюнных желез, безболезненных при пальпации. На пальцах рук, особенно в области пястно-фаланговых суставов, обнаруживаются мозоли, синяки и царапины, являющиеся последствиями провоцирования рвоты. При пальпации живота иногда выявляется его диффузная болезненность. При злоупотреблении диуретиками появляются отеки, а при длительном приеме препаратов ипекакуаны — мышечная слабость и утиная походка.

Угрожающим осложнением нервной булимии является нарушение электролитного баланса, что проявляется, в частности, ощущением сердцебиения, синкопе, болью в животе и спутанностью сознания. Чаще всего обнаруживается гипокалиемия, реже — дисбаланс магния и натрия. У пациентов, провоцирующих рвоту, может развиваться метаболический алкалоз с гипохлоремией.

Ряд симптомов со стороны пищеварительного тракта у больных нервной булимией вызван, в первую очередь, компенсаторным поведением. Частой патологией являются гастрит и эзофагит. Больные могут жаловаться на вздутие живота, которое, помимо дискомфорта, обуславливает искаженное восприятие собственного тела. Злоупотребление слабительными средствами приводит к замедлению перистальтики и запорам. Такие больные часто жалуются на судорожные сокращения мышц.

Частая рвота может стать причиной слабости нижнего пищеводного сфинктера и рефлюкса. У пациентов, провоцирующих рвоту годами, появляются характерные дефекты на задней поверхности зубов. Повышение внутригрудного давления при рвоте обуславливает транзиторную пурпуру лица.

Осложнения нервной булимии

ЦНС

Сердечно-сосудистая система

  • Аритмии
  • Блокады
  • Разрыв сердца
  • Кардиомиопатия (при злоупотреблении ипекакуаной)

Дыхательная система

  • Аспирация желудочного содержимого
  • Пневмомедиастинум

Пищеварительный канал

  • Разрыв пищевода
  • Эзофагит
  • Замедленная эвакуация желудочного содержимого
  • Панкреатит

Опорно-двигательный аппарат

  • Мышечная слабость
  • Тетания

Почки

  • Почечная недостаточность

Психиатрические осложнения

  • Депрессия
  • Суицидальные тенденции
  • Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Лабораторное обследование. Характерных отклонений показателей лабораторных анализов у больных нервной булимией не существует. У таких пациентов целесообразно провести биохимическое исследование крови, позволяющее подтвердить электролитный дисбаланс. При подозрении на прием препаратов ипекакуаны либо наркотических веществ нужно выполнить необходимые исследования с целью обнаружения данных веществ или их метаболитов.

Таблица 2. Лабораторное обследование больных нервной булимией

Показатель Характеристика
Биохимическое исследование крови
Калий Гипокалиемия
Азот мочевины Может быть повышен
Магний Гипомагниемия
Хлориды Гипохлоремия
Амилаза Уровень может быть повышен
Печеночные пробы Нормальные
Гормональные исследования
Пролактин Может возрастать
Дексаметазоновая проба Может быть положительным

Инструментальные исследования. Необходимости применения методов визуализации у таких больных в основном нет. У пациентов с выраженными нарушениями питания при компьютерной томографии и МЯР головы обнаруживается псевдоатрофия мозга, которая, однако, гораздо менее выражена, чем при нервной анорексии.

Электрокардиография проводится в таких случаях: подозрение на злоупотребление препаратами ипекакуаны; гипокалиемия; сердечные аритмии. При жалобах на продолжительные запоры, а также на неясную боль в животе целесообразно выполнить углубленное обследование органов брюшной полости. Соответствующие дополнительные методы обследования назначаются также с целью исключения заболеваний, о которых следует помнить при диагностике нервной булимии (см. таблицу 3)

Таблица 3. Заболевания, с которыми следует дифференцировать нервную булимию

  • Дисморфофобии
  • Психогенная рвота
  • Синдром Кляйна-Левина
  • Тяжелые депрессивные расстройства
  • Нервная анорексия (тип с перееданием и очищением)
  • Опухоли гипоталамуса
  • Эквивалентные эпилепсии судороги
  • Прием медикаментов (лития, трициклических антидепрессантов, нейролептиков и др.)
  • Интоксикация опиатами
  • Повышенное внутричерепное давление
  • Опухоли ЦНС

ЛЕЧЕНИЕ

Основной целью лечения больных нервной булимией является восстановление здоровых навыков питания. Необходимо подчеркивать важность сбалансированности рациона и его адекватной энергетической ценности. Одновременно следует ввести в рацион пациента в небольшом количестве те продукты, которые он считал “запрещенными”, чтобы избавить его от страха переедания и соблазна дальнейшего компенсаторного поведения. Важна также поддержка семьи и окружения, задача которых состоит также в контроле физической активности пациента и предотвращении чрезмерных физических нагрузок. Таким больным следует рекомендовать игровые виды спорта, приносящие удовольствие и снимающие стресс.

Медикаментозная терапия. В отличие от нервной анорексии, где медикаментозная терапия имеет только вспомогательное значение, при нервной булимии она играет важную роль и, как правило, комбинируется с психотерапией. В первую очередь используются антидепрессанты, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), воздействующие на вероятное звено патогенетического механизма булимии, эффективность которых при данной патологии убедительно доказана рядом исследований. Эти препараты облегчают депрессивную симптоматику и помогают больным реальнее воспринимать свою внешность. Хороший профиль переносимости СИОЗС обуславливает их преимущества перед другими антидепрессантами, в частности, благодаря отсутствию нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Доза этих препаратов, как правило, превышает назначаемую при лечении депрессии. В 12 исследованиях с двойным слепым контролем доказано, что применение антидепрессантов позволяет уменьшить частоту эпизодов переедания с последующим компенсаторным поведением. Препаратами выбора являются также трициклические антидепрессанты, однако их применение сопровождается определенным риском развития расстройств сердечного ритма, особенно у пациентов с нарушениями электролитного баланса.

В некоторых исследованиях засвидетельствована положительная роль коротких курсов противорвотных средств в начале лечения. Антиэметики подавляют рвотный рефлекс и обеспечивают хороший терапевтический эффект в первые недели, пока начнут действовать антидепрессанты.

Все же стойкого эффекта путем использования одной лишь медикаментозной терапии удается достичь лишь у немногих пациентов; у подавляющего большинства после отмены препарата наступает рецидив заболевания.

Психотерапия. У больных нервной булимией хорошо зарекомендовала себя познавательно-поведенческая терапия. Используются кратковременные курсы такого лечения продолжительностью 4–6 месяцев, проводимые в основном амбулаторно. Психотерапия сосредоточена на усиленном внимании пациента к собственной внешности, постоянных попытках соблюдать диету и патологическом поведении с перееданием и компенсаторными действиями. Пациентам предлагается записывать мысли, чувства и обстоятельства, ассоциирующиеся с эпизодами переедания и “очищения”. Больные ведут дневник, где записывают количество и вид съеденной пищи, связанные с этим ощущения и желание съесть большое количество пищи или спровоцировать рвоту, если таковые появляются. Исследуя побуждение к перееданию, пациент учится избегать его либо контролировать свое поведение при появлении такого соблазна. Данная стратегия помогает больным преодолеть страх потерять контроль над собой.

Пациентам рекомендуется также отменить диету и нормально питаться. Отказ от диеты устраняет чувство запрета на употребление определенных продуктов, следовательно, нет соблазна переедания продуктами, которые больной считает “запрещенными”. Пациенты одновременно обучаются контролировать свои попытки связывать самооценку с массой тела. Иногда хороший эффект дают группы поддержки. К психотерапии привлекаются также члены семьи пациента.

Стационарное лечение рекомендуется больным с суицидальными тенденциями, выраженным электролитным дисбалансом, нарушениями сердечного ритма, дегидратацией и в случае отсутствия эффекта от амбулаторного лечения. Тактика ведения таких больных в стационаре предусматривает контроль потребления пищи, контроль использования санитарных помещений (в частности, запрещают доступ в санузел на протяжении двух часов после приема пищи), контроль массы тела и физической активности, выявление побуждений к перееданию и рвоте, мониторинг электролитного баланса, тщательное наблюдение врача и индивидуальную психотерапию.

Обучение пациента и его семьи состоит в информировании о серьезности последствий булимического поведения. Важно достичь понимания сложных физиологических последствий переедания, а также обучить основам здорового питания.

ПРОГНОЗ

Учитывая тот факт, что расстройства питания начали рассматриваться как заболевание только 20 лет назад, данных об отдаленном прогнозе нервной булимии пока не достаточно. Противоречия относительно частоты ремиссии и рецидива заболевания указывают на необходимость дальнейших исследований.

Тем не менее известно, что благоприятными прогностическими факторами при нервной булимии являются молодой возраст в дебюте заболевания, раннее лечение и поддержка со стороны семьи и окружения. Стойкой ремиссии удается достичь, по различным данным, у 13–71% больных.

По данным одного из исследований, в котором сравнивалось течение нервной булимии у леченных и нелеченных больных, через 6 месяцев после первичного обращения ремиссия наступила у 28–33% пациенток, не получавших лечение, и у 21–75% леченных пациенток. Через год ремиссию обнаружили у 83% женщин, получавших лечение, и только у 28–33% не получавших его. Спустя 5–10 лет после первичного обращения полное выздоровление наступило у 50% пациенток, у 20% сохранялась развернутая картина нервной булимии.

В целом, несмотря на прогресс в лечении нервной булимии, прогноз при данном заболевании остается серьезным. Даже при оптимальном лечении отсутствие эффекта наблюдалось у 33-50% больных. Приблизительно у 30% пациентов возникает рецидив, а у 0-7% заболевание трансформируется в нервную анорексию.

Литература

  1. Gordon A. Eating Disorders: 2. Bulimia nervosa. Hospital Practice, 2001 03. http://www.hosppract.com/issues/2001/03/brgor.htm
  2. American Psychiatric Associstion. Practice guideline for treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry January 2000; 157(suppl): 1-39.
  3. NICE guideline January 2004. Eating disorders. Core interventions in treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. www/nice.org.uk.
  4. Moreno M. A. Eating disorder: Bulimia. http://www.emedicine.com/emerg/topic298.htm.

Подготовила Зореслава Городенчук



Источник: msvitu.com


Добавить комментарий