Бланки анализа мочи крови скачать

Бланки анализа мочи крови скачать

На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331 «Положение о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь», в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

форму N 200/у-07 «Направление на цитологическое исследование» согласно приложению 1;

форму N 201/у-07 «Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию» согласно приложению 2;

форму N 202/у-07 «Анализ мочи общий» согласно приложению 3;

форму N 203/у-07 «Анализ мочи по Зимницкому» согласно приложению 4;

форму N 204/у-07 «Анализ мочи по Нечипоренко» согласно приложению 5;

форму N 205/у-07 «Анализ кала» согласно приложению 6;

форму N 206/у-07 «Исследование желудочного содержимого» согласно приложению 7;

форму N 207/у-07 «Исследование дуоденального содержимого» согласно приложению 8;

форму N 208/у-07 «Исследование спинномозговой жидкости» согласно приложению 9;

форму N 209/у-07 «Анализ крови общий» согласно приложению 10;

форму N 210/у-07 «Исследование биологического материала (указать) методом (указать)» согласно приложению 11;

форму N 211/у-07 «Исследование стернального пунктата» согласно приложению 12;

форму N 212/у-07 «Гемостазиограмма» согласно приложению 13;

форму N 213/у-07 «Биохимическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 14;

форму N 214/у-07 «Химико-токсикологический анализ крови / мочи» согласно приложению 15;

форму N 215/у-07 «Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)» согласно приложению 16;

форму N 216/у-07 «Исследование крови / мочи — определение концентрации гормонов» согласно приложению 17;

форму N 217/у-07 «Исследование фекалий на дисбактериоз» согласно приложению 18;

форму N 218/у-07 «Микробиологическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 19;

форму N 219/у-07 «Цитогенетическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 20;

форму N 220/у-07 «Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах» согласно приложению 21;

форму N 221/у-07 «Исследование эякулята» согласно приложению 22;

форму N 222/у-07 «Направление на исследование биологического материала (указать) для диагностики сифилиса» согласно приложению 23;

форму N 223/у-07 «Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов» согласно приложению 24;

форму N 224/у-07 «Направление на бактериологическое исследование на туберкулез» согласно приложению 25;

форму N 225/у-07 «Исследование мокроты» согласно приложению 26;

форму N 226/у-07 «Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий» согласно приложению 27;

форму N 227/у-07 «Журнал регистрации лабораторных исследований и их результатов» согласно приложению 28;

форму N 228/у-07 «Журнал регистрации результатов исследований биологического материала для диагностики сифилиса» согласно приложению 29;

форму N 229/у-07 «Журнал регистрации результатов исследований отделяемого мочеполовых органов» согласно приложению 30;

форму N 230/у-07 «Журнал регистрации и учета выделенных культур микобактерий» согласно приложению 31;

форму N 231/у-07 «Журнал регистрации и учета результатов исследований крови на стерильность» согласно приложению 32;

форму N 232/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериологических исследований на туберкулез» согласно приложению 33;

форму N 233/у-07 «Журнал приготовления и контроля питательных сред» согласно приложению 34;

форму N 234/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на лекарственную чувствительность микобактерий» согласно приложению 35;

форму N 235/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериоскопических исследований на кислотоустойчивые микобактерии» согласно приложению 36;

форму N 236/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на стерильность изделий медицинского назначения» согласно приложению 37;

форму N 237/у-07 «Журнал контроля работы стерилизаторов (воздушного, парового)» согласно приложению 38;

перечень форм медицинской документации по лабораторной диагностике согласно приложению 39.

2. Признать утратившими силу подпункты 1.11, 1.12, 1.13, 1.14 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2004 г. N 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».

3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 г., за исключением пункта 3, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.

Министр В.И.ЖАРКО

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 200/у-07  _____________________________________________   (наименование организации здравоохранения)              Направление на цитологическое исследование N ______  ____________________________________________     __________________________  (наименование организации здравоохранения,       (наименование отделения)    направившей материал на исследование)  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)______________ село (деревня) ________________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,          (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 6. Материал взят из (указать) _____________________________________________ 7. Цель исследования ______________________________________________________ 8. Предыдущие цитологические исследования _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Клинические данные _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Проведенное лечение, дозы, срок окончания _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Клинический диагноз (TNM) _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач-специалист, направивший материал на исследование _________________    ____________    ______________________                   (должность)          (подпись)      (инициалы, фамилия)                                                            Оборотная сторона               Результат цитологического исследования N ______                  Цитограмма                          Рекомендации  Неинформативный мазок ____________  Исследование повторить ________________ Цитограмма без особенностей ______  Цитологический контроль после противо- __________________________________  воспалительного лечения _______________                                     ____________________________ Воспалительный тип мазка _________  Углубленное обследование (кольпоскопия, __________________________________  биопсия, выскабливание цервикального __________________________________  канала) _______________________________ __________________________________  _______________________________________ Трихомонады, грибы, вирусное        Повторный мазок через _________________ поражение ________________________  _______________________________________ __________________________________  _______________________________________ Наличие клеток эндометрия (II фаза  Направить в онкологический диспансер цикла, постменопауза)               _______________________________________ __________________________________  _______________________________________ CIN I ____________________________  _______________________________________ CIN II ___________________________  _______________________________________ CIN III __________________________  _______________________________________ Подозрение на (указать) __________  _______________________________________ __________________________________  _______________________________________  Цитологическое заключение _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________      ___________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________      ___________________________                           (подпись)                 (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования            "____" _________ 20_____ г.

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 201/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)      Ведомость направленного биологического материала в централизованную               лабораторию ___________________________________                                      (указать)  -------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+-------- ¦      ¦        ¦        ¦          ¦ Номер  ¦           ¦ Первич- ¦            ¦ ¦      ¦Фамилия,¦ Число, ¦  Адрес   ¦амбула- ¦           ¦  ное,   ¦Лабораторное¦ ¦ Шифр ¦  имя,  ¦ месяц, ¦  места   ¦ торной ¦Клинический¦повторное¦заключение и¦ ¦препа-¦отчество¦  год   ¦жительства¦ карты, ¦  диагноз  ¦исследо- ¦рекомендации¦ ¦ рата ¦пациента¦рождения¦          ¦истории ¦           ¦ вание   ¦            ¦ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦болезни ¦           ¦         ¦            ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦   1  ¦   2    ¦   3    ¦    4     ¦   5    ¦     6     ¦   7     ¦     8      ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦           ¦         ¦            ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦           ¦         ¦            ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦           ¦         ¦            ¦ ¦------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+-------------                                                        Оборотная сторона  -------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+-------- ¦   1  ¦   2    ¦   3    ¦    4     ¦   5    ¦     6     ¦   7     ¦     8      ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦           ¦         ¦            ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦           ¦         ¦            ¦ +------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+------------+ ¦      ¦        ¦        ¦          ¦        ¦           ¦         ¦            ¦ ¦------+--------+--------+----------+--------+-----------+---------+-------------  Врач, направивший материал ___________          ___________________________                             (подпись)               (инициалы, фамилия)  Дата направления материала                       "___" _________ 20_____ г.

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 202/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                        Анализ мочи общий N ___________  "___" ___________ 20___ г.                      Отделение _________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район _________ город (пгт)________________ село (деревня) ________________ проспект / улица / переулок / проезд _____________ дом ______, корпус ____,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ------+-------------------------------------+------------------------- ¦N п/п¦             Показатель              ¦    Результат исследования   ¦ +-----+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦     ¦Физические свойства:                 ¦                             ¦ ¦     ¦   цвет .............................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦  1  ¦   мутность .........................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   реакция ..........................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   относительная плотность ..........¦                             ¦ +-----+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦     ¦Химические свойства:                 ¦                             ¦ ¦     ¦                                     ¦                             ¦ ¦     ¦   белок ............................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   глюкоза ..........................¦                             ¦ ¦  2  ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   кетоновые тела ...................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   билирубин ........................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   уробилин .........................¦                             ¦ +-----+-------------------------------------+-----------------------------+ ¦     ¦Микроскопическое исследование:       ¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   эпителий:                         ¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦        плоский .....................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦        переходный ..................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦        почечный ....................¦                             ¦ ¦  3  ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   эритроциты .......................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   лейкоциты ........................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   цилиндры .........................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   соли .............................¦                             ¦ ¦     ¦                                     +-----------------------------+ ¦     ¦   бактерии .........................¦                             ¦ ¦-----+-------------------------------------+------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 203/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                    Анализ мочи по Зимницкому N ___________  "___" ___________________ 20___ г.          Отделение _____________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской, женский (нужное подчеркнуть)   4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)______________ село (деревня) ________________ проспект / улица / переулок / проезд ________ дом ________, корпус _______,         (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ---------+----------------------------------+------------------------- ¦N порции¦   Относительная плотность мочи   ¦    Количество мочи, мл      ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    1   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    2   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    3   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    4   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    5   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    6   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    7   ¦                                  ¦                             ¦ +--------+----------------------------------+-----------------------------+ ¦    8   ¦                                  ¦                             ¦ ¦--------+----------------------------------+------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 204/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                   Анализ мочи по Нечипоренко N ___________  "___" ________________ 20___ г.          Отделение ________________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_________ село (деревня) ________________ проспект / улица / переулок / проезд ___________ дом ______, корпус ______,          (нужное подчеркнуть) квартира ______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  --------+-------------------------------+----------------------------- ¦ N п/п ¦          Показатель           ¦     Результат исследования      ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦   1   ¦               6               ¦                                 ¦ ¦       ¦Лейкоциты, x 10  / л           ¦                                 ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦   2   ¦                6              ¦                                 ¦ ¦       ¦Эритроциты, x 10  / л          ¦                                 ¦ +-------+-------------------------------+---------------------------------+ ¦   3   ¦              6                ¦                                 ¦ ¦       ¦Цилиндры, x 10  / л            ¦                                 ¦ ¦-------+-------------------------------+----------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 205/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                           Анализ кала N ___________  "___" _________________ 20___ г.          Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ____________ город (пгт) ____________ село (деревня) ________________ проспект / улица / переулок / проезд _________  дом ______, корпус _______,       (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ------+--------------------------------------------+------------------ ¦N п/п¦               Показатель                   ¦Результат исследования¦ +-----+--------------------------------------------+----------------------+ ¦     ¦Макроскопическое исследование:              ¦                      ¦ ¦     ¦                                            ¦                      ¦ ¦     ¦   форма ...................................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   цвет ....................................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   консистенция ............................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦  1  ¦   запах ...................................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   наличие слизи ...........................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   наличие гноя ............................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   реакция на кровь ........................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   реакция на стеркобилин ..................¦                      ¦ +-----+--------------------------------------------+----------------------+ ¦     ¦Микроскопическое исследование:              ¦                      ¦ ¦     ¦                                            ¦                      ¦ ¦     ¦   мышечные волокна ........................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   соединительная ткань ....................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   нейтральный жир .........................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   жирные кислоты ..........................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   мыла ....................................¦                      ¦ ¦  2  ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   непереваримая клетчатка .................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   переваримая клетчатка ...................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   крахмальные зерна .......................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   эпителий ................................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   эритроциты ..............................¦                      ¦ ¦     ¦                                            +----------------------+ ¦     ¦   лейкоциты ...............................¦                      ¦ +-----+--------------------------------------------+----------------------+ ¦  3  ¦   Простейшие                               ¦                      ¦ +-----+--------------------------------------------+----------------------+ ¦  4  ¦   Яйца гельминтов                          ¦                      ¦ ¦-----+--------------------------------------------+-----------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 206/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                     Исследование желудочного содержимого  "___" _______________ 20___ г.              Отделение _____________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол: мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места  жительства: область _________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,      (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  Базальная секреция _________________  Общая кислотность ___________________ Свободная кислотность ______________  Цвет ________________ Запах _________ Примеси ____________________________  Слизь _______________________________ Микроскопическое исследование: Лейкоциты __________________________  Эритроциты __________________________ Эпителий ___________________________  Жир _________________________________ Мышечные волокна ___________________  Растительная клетчатка ______________ Крахмальные зерна __________________  Дрожжевые грибки ____________________ Бактерии ___________________________  После пробного завтрака:  -----------------+------------------+-------------------+------------- ¦    N порции    ¦    Количество    ¦ Общая кислотность ¦    Свободная    ¦ ¦                ¦     материала    ¦                   ¦   кислотность   ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦I порция        ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦II порция       ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦III порция      ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦IV порция       ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦V порция        ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦VI порция       ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦VII порция      ¦                  ¦                   ¦                 ¦ +----------------+------------------+-------------------+-----------------+ ¦VIII порция     ¦                  ¦                   ¦                 ¦ ¦----------------+------------------+-------------------+------------------  Часовое напряжение ____________________ Дебит-час _________________________ Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09 2007 N 787

                                                           Форма N 207/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                    Исследование дуоденального содержимого  "___" __________________ 20___ г.            Отделение ____________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол: мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места  жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт) _____________ село (деревня) ________________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ---------------+-----------+-----------+----------+-----------+------- ¦  Показатель  ¦  I фаза,  ¦  II фаза  ¦ III фаза ¦ IV фаза,  ¦  V фаза   ¦ ¦              ¦ порция А  ¦           ¦          ¦ порция В  ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Количество    ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Цвет          ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Прозрачность  ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Слизь         ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Лейкоциты     ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Эпителий      ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ +--------------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------+ ¦Осадочные     ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ ¦образования   ¦           ¦           ¦          ¦           ¦           ¦ ¦--------------+-----------+-----------+----------+-----------+------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 208/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                 Исследование спинномозговой жидкости N _____  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ----------------------+--------------------------+-------------------- ¦     Показатель      ¦   До центрифугирования   ¦После центрифугирования ¦ +---------------------+--------------------------+------------------------+ ¦Цвет                 ¦                          ¦                        ¦ +---------------------+--------------------------+------------------------+ ¦Количество           ¦                          ¦                        ¦ +---------------------+--------------------------+------------------------+ ¦Прозрачность         ¦                          ¦                        ¦ +---------------------+--------------------------+------------------------+ ¦Осадок               ¦                          ¦                        ¦ ¦---------------------+--------------------------+-------------------------  Биохимическое исследование:  -------------------------------------+-------------------------------- ¦             Показатель             ¦       Результат исследования       ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Общий белок                         ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Глюкоза                             ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Хлориды                             ¦                                    ¦ ¦------------------------------------+-------------------------------------  Клеточный состав:  -------------------------------------+-------------------------------- ¦             Показатель             ¦       Результат исследования       ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Цитоз                               ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Нейтрофилы                          ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Лимфоциты                           ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Макрофаги                           ¦                                    ¦ ¦------------------------------------+-------------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 209/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                       Анализ крови общий N ____________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ------+---------------------------------------------------+----------- ¦  N  ¦                   Показатель                      ¦   Результат   ¦ ¦ п/п ¦                                                   ¦ исследования  ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦                    12                             ¦               ¦ ¦     ¦Эритроциты (RBC), 10   / л:                        ¦               ¦ ¦ 1   ¦                                                   ¦               ¦ ¦     ¦    мужчины .......................................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦    женщины .......................................¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦Гемоглобин (Hb), г/л                               ¦               ¦ ¦     ¦                                                   ¦               ¦ ¦     ¦    мужчины .......................................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦    женщины .......................................¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 3   ¦Гематокрит (HCT)                                   ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 4   ¦Средний объем эритроцита (MCV), фл                 ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 5   ¦Среднее содержание гемоглобина в эритроците        ¦               ¦ ¦     ¦(MCH), пг                                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 6   ¦Средняя концентрация гемоглобина в эритроците      ¦               ¦ ¦     ¦(MCHC), г/дл                                       ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 7   ¦Анизоцитоз эритроцитов (RDW), %                    ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 8   ¦Ретикулоциты                                       ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦                    9                              ¦               ¦ ¦ 9   ¦Тромбоциты (PLT), 10  / л                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦                   9                               ¦               ¦ ¦ 10  ¦Лейкоциты (WBC), 10  / л                           ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 11  ¦Базофилы, %                                        ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦            9                                      ¦               ¦ ¦ 12  ¦Базофилы, 10  / л                                  ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 13  ¦Эозинофилы, %                                      ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦              9                                    ¦               ¦ ¦ 14  ¦Эозинофилы, 10  / л                                ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦Нейтрофилы:                                        ¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦   миелоциты, % ...................................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦ 15  ¦   юные, % ........................................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦   палочкоядерные, % ..............................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦   сегментоядерные, % .............................¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 16  ¦Лимфоциты, %                                       ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦             9                                     ¦               ¦ ¦ 17  ¦Лимфоциты, 10  / л                                 ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 18  ¦Моноциты, %                                        ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦            9                                      ¦               ¦ ¦ 19  ¦Моноциты, 10  / л                                  ¦               ¦ ¦-----+---------------------------------------------------+----------------                                                             Оборотная сторона  ------+---------------------------------------------------+----------- ¦     ¦Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час        ¦               ¦ ¦     ¦                                                   ¦               ¦ ¦ 20  ¦   мужчины ........................................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦   женщины ........................................¦               ¦ ¦-----+---------------------------------------------------+----------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 210/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                 Исследование                биологического материала (указать) __________                       методом _____________ (указать)  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  -------+--------------------------------------+----------------------- ¦  N   ¦    Показатели (вписать требуемый)    ¦  Результат исследования   ¦ ¦ п/п  ¦                                      ¦                           ¦ +------+--------------------------------------+---------------------------+ ¦  1   ¦                                      ¦                           ¦ +------+--------------------------------------+---------------------------+ ¦  2   ¦                                      ¦                           ¦ +------+--------------------------------------+---------------------------+ ¦  3   ¦                                      ¦                           ¦ ¦------+--------------------------------------+----------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 211/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)               Исследование стернального пунктата N ____________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ------------------------------------------------+------------+-------- ¦                     Показатель                ¦  Норма, %  ¦ Результат  ¦ ¦                                               ¦            ¦исследования¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Бластные клетки                                ¦ 0,1 - 1,1  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Миелобласты                                    ¦ 0,2 - 1,7  ¦            ¦ +---------------+-------------------------------+------------+------------+ ¦               ¦Промиелоциты ..................¦ 1,0 - 4,1  ¦            ¦ ¦               +-------------------------------+------------+------------+ ¦               ¦Миелоциты .....................¦ 7,0 - 12,2 ¦            ¦ ¦               +-------------------------------+------------+------------+ ¦Нейтрофилы     ¦Метамиелоциты (юные) ..........¦ 8,0 - 15,0 ¦            ¦ ¦               +-------------------------------+------------+------------+ ¦               ¦Палочкоядерные ................¦12,8 - 23,7 ¦            ¦ ¦               +-------------------------------+------------+------------+ ¦               ¦Сегментоядерные ...............¦13,1 - 24,1 ¦            ¦ +---------------+-------------------------------+------------+------------+ ¦Сумма нейтрофильных элементов                  ¦52,7 - 68,9 ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Базофилы                                       ¦   0 - 0,5  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Эозинофилы                                     ¦ 0,5 - 3,5  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Моноциты                                       ¦ 0,7 - 3,1  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Лимфоциты                                      ¦ 4,3 - 13,7 ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Плазматические клетки                          ¦ 0,1 - 1,8  ¦            ¦ +---------------+-------------------------------+------------+------------+ ¦               ¦Эритробласты                   ¦ 0,2 - 1,1  ¦            ¦ ¦               +-------------------------------+------------+------------+ ¦               ¦Пронормоциты                   ¦ 0,1 - 1,2  ¦            ¦ ¦               +------------+------------------+------------+------------+ ¦               ¦            ¦базофильные       ¦ 1,4 - 4,6  ¦            ¦ ¦               ¦            +------------------+------------+------------+ ¦               ¦Нормоциты   ¦полихроматофильные¦ 8,9 - 16,9 ¦            ¦ ¦               ¦            +------------------+------------+------------+ ¦Эритрокариоциты¦            ¦оксифильные       ¦ 0,8 - 5,6  ¦            ¦ ¦               +------------+------------------+------------+------------+ ¦               ¦Промегалобласты                ¦     -      ¦            ¦ ¦               +------------+------------------+------------+------------+ ¦               ¦            ¦базофильные       ¦     -      ¦            ¦ ¦               ¦            +------------------+------------+------------+ ¦               ¦Мегалобласты¦полихроматофильные¦     -      ¦            ¦ ¦               ¦            +------------------+------------+------------+ ¦               ¦            ¦оксифильные       ¦     -      ¦            ¦ +---------------+------------+------------------+------------+------------+ ¦Сумма клеток эритропоэза                       ¦14,5 - 26,5 ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Ретикулярные клетки                            ¦ 0,1 - 1,6  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Количество мегакариоцитов                      ¦  30 - 80   ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Функциональная активность мегакариоцитов                    ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Лейко-эритробластическое отношение             ¦ 2,1 - 4,5/1¦            ¦ ¦-----------------------------------------------+------------+-------------                                                            Оборотная сторона  ------------------------------------------------+------------+-------- ¦Индекс созревания нейтрофилов                  ¦ 0,5 - 0,9  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Индекс созревания эритрокариоцитов             ¦ 0,7 - 0,9  ¦            ¦ +-----------------------------------------------+------------+------------+ ¦Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл      ¦41,6 - 195,0¦            ¦ ¦-----------------------------------------------+------------+-------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 212/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                        Гемостазиограмма N ____________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ------+---------------------------------------------------+----------- ¦  N  ¦                    Показатель                     ¦   Результат   ¦ ¦ п/п ¦                                                   ¦ исследования  ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦     ¦Агрегатограмма:                                    ¦               ¦ ¦     ¦    скорость агрегации, % мин .....................¦               ¦ ¦ 1   ¦    степень агрегации, % ..........................¦               ¦ ¦     ¦    время агрегации, мин ..........................¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 2   ¦Активированное частичное тромбопластиновое время   ¦               ¦ ¦     ¦(АЧТВ), с                                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 3   ¦Протромбиновое время (ПВ), с                       ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 4   ¦Активность протромбинового комплекса (по Квику), % ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 5   ¦Международное нормализованное отношение (МНО)      ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 6   ¦Тромбиновое время (ТВ), с                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 7   ¦Фибриноген, г/л                                    ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 8   ¦Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК),    ¦               ¦ ¦     ¦мкг/мл                                             ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 9   ¦Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл         ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 10  ¦XII-зависимый фибринолиз, мин                      ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 11  ¦Антитромбин III, %                                 ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 12  ¦Д-димер, мкг/мл                                    ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 13  ¦Плазминоген, мг/мл                                 ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 14  ¦Протеин С                                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 15  ¦Протеин S                                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 16  ¦VIII фактор                                        ¦               ¦ ¦     ¦                                                   ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 17  ¦IX фактор                                          ¦               ¦ +-----+---------------------------------------------------+---------------+ ¦ 18  ¦Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест)             ¦               ¦ ¦-----+---------------------------------------------------+----------------                                                            Оборотная сторона  ------+---------------------------------------------------+----------- ¦     ¦Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к:    ¦               ¦ ¦     ¦                                                   ¦               ¦ ¦     ¦           кардиолипину ...........................¦               ¦ ¦ 19  ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦           фосфатидилсерину .......................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦           фосфатидиловой кислоте .................¦               ¦ ¦     ¦                                                   +---------------+ ¦     ¦           бета2-гликопротеину-1 ..................¦               ¦ ¦-----+---------------------------------------------------+----------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 213/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)              Биохимическое исследование биологического материала                         (указать) ________________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ------+-------------------------------------------------+------------- ¦  N  ¦                 Показатели                      ¦    Результат    ¦ ¦ п/п ¦                                                 ¦  исследования   ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 1   ¦Общий белок, г/л                                 ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 2   ¦Альбумин, г/л                                    ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 3   ¦Белковые фракции, %                              ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 4   ¦Мочевина, ммоль/л                                ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 5   ¦Креатинин, мкмоль/л                              ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 6   ¦Мочевая кислота, мкмоль/л                        ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 7   ¦Холестерин общий, ммоль/л                        ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 8   ¦Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), ммоль/л   ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 9   ¦Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л    ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 10  ¦Коэффициент атерогенности                        ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 11  ¦Триглицериды, ммоль/л                            ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 12  ¦Апопротеин А1, мг/дл                             ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 13  ¦Апопротеин В, мг/дл                              ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 14  ¦Трансферрин, г/л                                 ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 15  ¦Ферритин, мкг/л                                  ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 16  ¦Церулоплазмин, мг/л                              ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 17  ¦Иммуноглобулин A, г/л                            ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 18  ¦Иммуноглобулин M, г/л                            ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 19  ¦Иммуноглобулин G, г/л                            ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 20  ¦C-реактивный белок, мг/л                         ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 21  ¦Антистрептолизин-О, IU/мл                        ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦     ¦Билирубин общий, мкмоль/л .......................¦                 ¦ ¦ 22  ¦  связанный (прямой) ............................¦                 ¦ ¦     ¦  свободный (непрямой) ..........................¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 23  ¦Глюкоза, моль/л                                  ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 24  ¦Щелочная фосфатаза, Ед/л                         ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 25  ¦Гаммаглутамилтранспептидаза, (гамма-ГТП), Ед/л   ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 26  ¦Аспартатаминотрансфераза (АсАТ), Ед/л            ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 27  ¦Аланинаминотрансфераза (АлАТ), Ед/л              ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 28  ¦Амилаза, Ед/л                                    ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 29  ¦Панкреатическая амилаза, Ед/л                    ¦                 ¦ ¦-----+-------------------------------------------------+------------------                                                            Оборотная сторона  ------+-------------------------------------------------+------------- ¦ 30  ¦Липаза, Ед/л                                     ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 31  ¦Кислая фосфатаза, Ед/л                           ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 32  ¦Кислая фосфатаза простатическая, Ед/л            ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 33  ¦Креатинкиназа (КК), Ед/л                         ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 34  ¦МВ-фракция креатинкиназы (КК-МВ), Ед/л           ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 35  ¦Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), Ед/л                  ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 36  ¦Гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ), Ед/л        ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 37  ¦Тропонин Т, мкг/л                                ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 38  ¦Тропонин I, мкг/л                                ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 39  ¦Миоглобин, мкг/л                                 ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 40  ¦Кальций, ммоль/л                                 ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 41  ¦Натрий, ммоль/л                                  ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 42  ¦Калий, ммоль/л                                   ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 43  ¦Хлориды, ммоль/л                                 ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 44  ¦Фосфор, ммоль/л                                  ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 45  ¦Магний, ммоль/л                                  ¦                 ¦ +-----+-------------------------------------------------+-----------------+ ¦ 46  ¦Железо, мкмоль/л                                 ¦                 ¦ ¦-----+-------------------------------------------------+------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 214/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)          Химико-токсикологический анализ крови / мочи (подчеркнуть)  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Биологический материал (указать) _______________________________________ 7. Цель исследования (указать) ____________________________________________ 8. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 9. Время (часы, минуты) поступления материала _____________________________ 10. Краткие обстоятельства: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Дополнительные сведения: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  -------------------------------------+-------------------------------- ¦   Показатель (вписать требуемый)   ¦       Результат исследования       ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦                                    ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦                                    ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦                                    ¦                                    ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦                                    ¦                                    ¦ ¦------------------------------------+-------------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 215/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)           Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  Нагрузка глюкозой (галактозой) ________________ г Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак ____________ ммоль/л Концентрация глюкозы через 1 час после нагрузки _______________ ммоль/л Концентрация глюкозы через 2 часа после нагрузки ______________ ммоль/л  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 216/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)             Исследование крови / мочи (подчеркнуть) - определение                            концентрации гормонов  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ---------------------------------------+------------------------------ ¦    Показатель (вписать требуемый)    ¦      Результат исследования      ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦                                      ¦                                  ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦                                      ¦                                  ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦                                      ¦                                  ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦                                      ¦                                  ¦ ¦--------------------------------------+-----------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 217/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)               Исследование фекалий на дисбактериоз N _________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  ---------------------------+---------------------------------+-------- ¦                          ¦             Количество          ¦ Результат  ¦ ¦        Наименование      ¦   микроорганизмов в 1 г фекалий ¦исследования¦ ¦      микроорганизмов     +------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦  Взрослые  ¦   Дети до 3 лет    ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦Патогенные микроорганизмы ¦     нет    ¦        нет         ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦    7     8 ¦       7     8      ¦            ¦ ¦E. coli с нормальной      ¦  10  - 10  ¦     10  - 10       ¦            ¦ ¦ферментативной активностью¦            ¦                    ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦E. coli со сниженной      ¦Не более 10%¦    Не более 10%    ¦            ¦ ¦ферментативной активностью¦  от общего ¦от общего количества¦            ¦ ¦                          ¦ количества ¦                    ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦E. coli гемолитические    ¦Не более 10%¦         0          ¦            ¦ ¦                          ¦  от общего ¦                    ¦            ¦ ¦                          ¦ количества ¦                    ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦           5¦               4    ¦            ¦ ¦Другие условно-патогенные ¦Не более 10 ¦    Не более 10     ¦            ¦ ¦энтеробактерии            ¦            ¦                    ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦            ¦    Естественное    ¦            ¦ ¦                          ¦    3    4  ¦   вскармливание    ¦            ¦ ¦Микробы рода Протей       ¦  10 - 10   ¦   до 1 года - 0,   ¦            ¦ ¦                          ¦            ¦ искусственное - не ¦            ¦ ¦                          ¦            ¦             3      ¦            ¦ ¦                          ¦            ¦     более 10       ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦        3   ¦                    ¦            ¦ ¦Золотистый стафилококк    ¦   До 10    ¦         0          ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦     5     6¦         5     6    ¦            ¦ ¦Энтерококки               ¦До 10  - 10 ¦    До 10  - 10     ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦        4   ¦                    ¦            ¦ ¦Дрожжеподобные грибы      ¦   До 10    ¦         0          ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦   8        ¦       8            ¦            ¦ ¦Бифидобактерии            ¦ 10  и выше ¦     10  и выше     ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦   6        ¦       6            ¦            ¦ ¦Лактобактерии             ¦ 10  и выше ¦     10  и выше     ¦            ¦ +--------------------------+------------+--------------------+------------+ ¦                          ¦        5   ¦                    ¦            ¦ ¦Клостридии                ¦   До 10    ¦         0          ¦            ¦ ¦--------------------------+------------+--------------------+-------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 19
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 218/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)           Микробиологическое исследование биологического материала                           (указать) _____________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 7. Выделенные микроорганизмы ______________________________________________ 8. Результаты определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам:  --------------------+---------------+-------------------+------------- ¦ Антибактериальные ¦               ¦     Умеренно      ¦                 ¦ ¦     препараты     ¦Чувствительный ¦    устойчивый     ¦   Устойчивый    ¦ ¦ (указать нужные)  ¦               ¦                   ¦                 ¦ +-------------------+---------------+-------------------+-----------------+ ¦                   ¦               ¦                   ¦                 ¦ +-------------------+---------------+-------------------+-----------------+ ¦                   ¦               ¦                   ¦                 ¦ +-------------------+---------------+-------------------+-----------------+ ¦                   ¦               ¦                   ¦                 ¦ ¦-------------------+---------------+-------------------+------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 20
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 219/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)            Цитогенетическое исследование биологического материала                         (указать) ________________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  Кариотип: _________________________________________________________________  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 21
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 220/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                 Исследование активности лизосомных ферментов                             в лейкоцитах N _____  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________  -------------------+---------------------+------------+--------------- ¦                  ¦                     ¦            ¦    Результаты     ¦ ¦                  ¦                     ¦  Область   ¦   исследований,   ¦ ¦   Заболевание    ¦       Фермент       ¦ нормальных ¦  нмоль/час на мг  ¦ ¦                  ¦                     ¦  значений  ¦       белка       ¦ ¦                  ¦                     ¦            +----------+--------+ ¦                  ¦                     ¦            ¦ Пробанд  ¦ Донор  ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Помпе     ¦  Альфа-глюкозидаза  ¦  2,5 - 10  ¦          ¦        ¦ ¦(только фракция   ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ ¦лимфоцитов)       ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Гоше,     ¦  Бета-глюкозидаза   ¦  5 - 15,8  ¦          ¦        ¦ ¦1 - 3 типы        ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Фабри     ¦ Альфа-галактозидаза ¦  30 - 76   ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦GM1-ганглиозидоз  ¦ Бета-галактозидаза  ¦  80 - 356  ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Альфа-маннозидоз  ¦  Альфа-маннозидаза  ¦ 108 - 414  ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Бета-маннозидоз   ¦  Бета-маннозидаза   ¦  89 - 467  ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Фукозидоз         ¦  Альфа-фукозидаза   ¦  45 - 115  ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Зандгоффа ¦Бета-гексозоминидаза ¦ 511 - 2112 ¦          ¦        ¦ ¦                  ¦        общая        ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Тея-Сакса ¦Бета-гексозоминидаза ¦ 180 - 470  ¦          ¦        ¦ ¦                  ¦          А          ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Шиндлера  ¦  N-ацетил-альфа-Д-  ¦  14 - 41   ¦          ¦        ¦ ¦                  ¦  галактозаминидаза  ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Метахроматическая ¦  Арилсульфатаза А   ¦   9 - 22   ¦          ¦        ¦ ¦лейкодистрофия    ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Сульфатидоз       ¦   Арилсульфатаза    ¦  11 - 33   ¦          ¦        ¦ ¦(множественная    ¦       A, B, C       ¦            ¦          ¦        ¦ ¦недостаточность   ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ ¦сульфатаз)        ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Краббе    ¦        Бета-        ¦  14 - 25   ¦          ¦        ¦ ¦                  ¦галактоцереброзидаза ¦            ¦          ¦        ¦ ¦------------------+---------------------+------------+----------+---------                                                            Оборотная сторона  -------------------+---------------------+------------+----------+---- ¦Болезнь Нимана-   ¦  Сфингомиелиназа    ¦ 1,7 - 10,4 ¦          ¦        ¦ ¦Пика, типы А и В  ¦                     ¦            ¦          ¦        ¦ +------------------+---------------------+------------+----------+--------+ ¦Болезнь Вольмана  ¦   Кислая липаза     ¦ 350 - 670  ¦          ¦        ¦ ¦------------------+---------------------+------------+----------+---------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 22
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 221/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                      Исследование эякулята N ____________  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 7. Количество биологического материала, мл ________________________________  Цвет ___________________________      Время разжижения ____________________ рН _____________________________      Вязкость ____________________________  Количество сперматозоидов в 1 мл __________________________________________ Количество сперматозоидов во всем материале _______________________________  Подвижность: Нормокинезис ___________________ (%)  Акинезис ________________________ (%) Гипокинезис ____________________ (%)  Жизнеспособные __________________ (%) Дискинезис _____________________ (%)  Нежизнеспособные ________________ (%)  Патологические формы: Смешанные формы ________________ (%) Патология головы _______________ (%) Патология тела _________________ (%) Патология хвоста _______________ (%)  Лейкоциты _________________________________________________________________ Лецитиновые зерна _________________________________________________________ Спермоагглютинация ________________________________________________________  Биохимическое исследование: Концентрация фруктозы _____________________________________________________  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 23
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 222/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                  Направление        на исследование биологического материала ___________________                                                    (указать)                          для диагностики сифилиса  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 7. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________ 8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________ 9. Врач-специалист,    назначивший материал на исследование ___________ _________ _____________                                         (должность) (подпись)   (инициалы,                                                                  фамилия)                                                            Оборотная сторона                            Результаты исследования  Регистрационный N ___________________  1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _________________________________   1.1. кардиолипиновым ______________________________ титр антител ________   1.2. трепонемным __________________________________ титр антител ________ 2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________ титр антител ________ 3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________ 4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) _________ титр антител ________ 5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _____________________ 6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________ 7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) __________________________ 8. Результат исследования нативного материала _____________________________ ___________________________________________________________________________  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 24
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 223/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)          Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 7. Цель исследования ______________________________________________________ 8. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________ 9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________ 10. Врач-специалист,     направивший материал на исследование ___________ _________ ____________                                          (должность) (подпись)  (инициалы,                                                                  фамилия)                                                            Оборотная сторона                            Результаты исследования  -------------------------------+-------------------------------------- ¦             Уретра           ¦          Результат исследования          ¦ ¦                              ¦           (нужное подчеркнуть)           ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Эпителиальные клетки          ¦<10  10 - 20   >20                        ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Лейкоциты                     ¦<5   10 - 20   30 - 40  большое количество¦ ¦                              ¦                                          ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Бактериальная флора           ¦палочки                 кокки             ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Дрожжеподобные грибы          ¦есть                    нет               ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Слизь                         ¦есть                    нет               ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Внутриклеточные и внеклеточные¦обнаружены              не обнаружены     ¦ ¦Гр(-) диплококки              ¦                                          ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Трихомонады                   ¦обнаружены              не обнаружены     ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦       Цервикальный канал     ¦                                          ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Эпителиальные клетки          ¦<10  10 - 20  >20                         ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Лейкоциты                     ¦<5   10 - 20  30 - 40   большое количество¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Бактериальная флора           ¦палочки                 кокки             ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Дрожжеподобные грибы          ¦есть                    нет               ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Слизь                         ¦есть                    нет               ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Внутриклеточные и внеклеточные¦обнаружены              не обнаружены     ¦ ¦Гр(-) диплококки              ¦                                          ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Трихомонады                   ¦обнаружены              не обнаружены     ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦"Ключевые клетки"             ¦обнаружены              не обнаружены     ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Посев из уретры               ¦                                          ¦ +------------------------------+------------------------------------------+ ¦Посев из цервикального канала ¦                                          ¦ ¦------------------------------+-------------------------------------------  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 25
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 224/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)         Направление на бактериологическое исследование на туберкулез  "___" ________________ 20___ г.           Отделение _______________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________                          ---¬             ---¬ 7. Причина обследования: ¦  ¦ диагностика ¦  ¦ мониторинг лечения                          ¦---             ¦--- 8. Группа диспансерного учета _____________________________________________ 9. Номер истории болезни или амбулаторной карты ____________________                                 ---¬                ---¬ 10. Полученное больным лечение: ¦  ¦ менее 1 месяца ¦  ¦ более 1 месяца                                 ¦---                ¦--- 11. Биологический материал (указать) ______________________________________ 12. Вид исследования (указать) ____________________________________________ 13. Врач-специалист,     направивший материал на исследование ___________ _________ ____________                                          (должность) (подпись)  (инициалы,                                                                  фамилия)  ---------------------------------------------------------------------------                                линия отреза                Отрывной талон бактериоскопии осадка материала  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________ 2. Отделение или адрес больного ___________________________________________ ___________________________________________________________________________  3. Биологический материал (указать) _______________________________________ 4. Дата взятия биологического материала ___________________________________                                                            Оборотная сторона                       Результат исследования N _______                           Окончательное заключение  Бактериоскопия осадка материала  ---¬ Кислотоустойчивые микобактерии   ¦  ¦ не обнаружены                                  ¦---                                  ---¬                                  ¦  ¦ обнаружены ______ на 100 полей зрения                                  ¦---                      1+, 2+, 3+  Бактериологическое исследование  Культура микобактерий ---¬              ---¬ ¦  ¦ не выделена  ¦  ¦выделена (рост обильный, умеренный, скудный) ¦---              ¦--- ---¬ ¦  ¦ контаминация ¦--- Выделенная культура идентифицирована как (указать)_________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.  ---------------------------------------------------------------------------                                линия отреза      Результаты бактериоскопии осадка биологического материала N _______                                  ---¬ Кислотоустойчивые микобактерии  ¦  ¦ не обнаружены                                 ¦---                                 ---¬                                 ¦  ¦ обнаружены _______ на 100 полей зрения                                 ¦---                       1+, 2+, 3+  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 26
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 225/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                         Исследование мокроты N ______  "___" ___________________ 20___ г.          Отделение _____________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 7. Цель исследования ______________________________________________________ 8. Врач-специалист,    направивший материал на исследование ___________ _________ _____________                                         (должность) (подпись)   (инициалы,                                                                  фамилия)                         Макроскопическое исследование  Количество ___________________________  Цвет ______________________________ Характер _____________________________  Консистенция ______________________ Запах ________________________________  Примеси ___________________________                         Микроскопическое исследование             Нативный препарат                    Окрашенный препарат  Лейкоциты ____________________________  Нейтрофилы ________________________ Эритроциты ___________________________  Лимфоциты _________________________ Плоский эпителий _____________________  Базофилы __________________________ Цилиндрический эпителий ______________  Эозинофилы ________________________ Альвеолярные макрофаги _______________  Альвеолярные макрофаги ____________ Эластичные волокна ___________________  Дрожжеподобные грибы ______________ Кристаллы Шарко-Лейдена ______________ Спирали Куршмана _____________________  Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 27
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 226/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                      Результат определения лекарственной                    чувствительности микобактерий N _____  "___" ___________________ 20___ г.          Отделение _____________________  1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________ 2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________ 3. Пол:  мужской,  женский (нужное подчеркнуть)  4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________ район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________ проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,        (нужное подчеркнуть) квартира _______ 5. Диагноз ________________________________________________________________ 6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________ 7. Материал: культура N ________ от "______" ______________ из ____________ 8. Метод определения лекарственной чувствительности:    абсолютных концентраций, пропорций          (нужное подчеркнуть)                            Результаты исследования             Чувствительность                      Чувствительность      к препаратам основного ряда          к препаратам резервного ряда  -----------------+-------------- -----------------+-------------- ¦                ¦ Выделенный штамм ¦ ¦                ¦ Выделенный штамм ¦ ¦   Препарат,    ¦   микобактерий   ¦ ¦    Препарат,   ¦   микобактерий   ¦ ¦ концентрация,  +---------+--------+ ¦  концентрация, +---------+--------+ ¦     мкг/мл     ¦чувстви- ¦устойчив¦ ¦     мкг/мл     ¦чувстви- ¦устойчив¦ ¦                ¦ телен   ¦        ¦ ¦                ¦ телен   ¦        ¦ +----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+ ¦Изониазид       ¦         ¦        ¦ ¦Амикацин        ¦         ¦        ¦ +----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+ ¦Стрептомицин    ¦         ¦        ¦ ¦Канамицин       ¦         ¦        ¦ +----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+ ¦Рифампицин      ¦         ¦        ¦ ¦Ломефлоксацин   ¦         ¦        ¦ +----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+ ¦Этамбутол       ¦         ¦        ¦ ¦Офлоксацин      ¦         ¦        ¦ +----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+ ¦Пиразинамид     ¦         ¦        ¦ ¦ПАСК            ¦         ¦        ¦ ¦----------------+---------+--------- +----------------+---------+--------+                                       ¦Рифабутин       ¦         ¦        ¦                                       +----------------+---------+--------+                                       ¦Этионамид       ¦         ¦        ¦                                       +----------------+---------+--------+                                       ¦Прочие (указать)¦         ¦        ¦                                       ¦----------------+---------+---------  Врач лабораторной диагностики ____________     ____________________________                                (подпись)            (инициалы, фамилия) Фельдшер-лаборант ________________________     ____________________________                        (подпись)                    (инициалы, фамилия)  Дата выдачи результатов исследования           "___" _____________ 20___ г.

Приложение 28
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 227/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал           регистрации лабораторных исследований и их результатов                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  -----+---------+-------+--------+---T-------+-------+----------------- ¦    ¦Фамилия, ¦       ¦ Число, ¦   ¦ Адрес ¦       ¦     Результаты      ¦ ¦ N  ¦  имя,   ¦Отделе-¦ месяц, ¦   ¦ места ¦       ¦    исследований     ¦ ¦п/п ¦отчество ¦  ние  ¦  год   ¦Пол¦житель-¦Диагноз¦ (вписать требуемые) ¦ ¦    ¦пациента ¦       ¦ рожде- ¦   ¦ ства  ¦       +--T--T---T--T--T--T--+ ¦    ¦         ¦       ¦  ния   ¦   ¦       ¦       ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ +----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+ ¦ 1  ¦    2    ¦   3   ¦   4    ¦ 5 ¦   6   ¦   7   ¦8 ¦9 ¦10 ¦11¦12¦13¦14¦ +----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+ ¦    ¦         ¦       ¦        ¦   ¦       ¦       ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ +----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+ ¦    ¦         ¦       ¦        ¦   ¦       ¦       ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ +----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+--+ ¦    ¦         ¦       ¦        ¦   ¦       ¦       ¦  ¦  ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦ ¦----+---------+-------+--------+---+-------+-------+--+--+---+--+--+--+---                                                          Продолжение таблицы  ------------------------------+-----------+-----------+----------+---- ¦   Результаты исследований   ¦           ¦ Инициалы, ¦          ¦ Дата   ¦ ¦     (вписать требуемые)     ¦ Клинико-  ¦  фамилия  ¦Инициалы, ¦ выдачи ¦ ¦                             ¦лаборатор- ¦   врача   ¦ фамилия  ¦резуль- ¦ +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+    ное    ¦  лабора-  ¦фельдшера-¦ татов  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦заключение ¦  торной   ¦лаборанта ¦исследо-¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦           ¦диагностики¦          ¦ ваний  ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+ ¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦    25     ¦    26     ¦    27    ¦   28   ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦           ¦           ¦          ¦        ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦           ¦           ¦          ¦        ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+--------+ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦           ¦           ¦          ¦        ¦ L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------+-----------+----------+---------

Приложение 29
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 228/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал        регистрации результатов исследований биологического материала                          для диагностики сифилиса                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+--------+-------+------+---T----------+-------+-----------+-------------------- ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦           ¦Результаты исследований ¦ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦   Номер   +-------+-------+--------+ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦медицинской¦ РСК с ¦ РСК с ¦ микро- ¦ ¦   ¦Фамилия,¦       ¦Число,¦   ¦          ¦       ¦   карты   ¦кардио-¦ трепо-¦реакция ¦ ¦ N ¦  имя,  ¦Отделе-¦месяц,¦   ¦  Адрес   ¦       ¦  амбула-  ¦ липи- ¦ немным¦преципи-¦ ¦п/п¦отчество¦  ние  ¦ год  ¦Пол¦  места   ¦Диагноз¦ торного / ¦ новым ¦ анти- ¦ тации  ¦ ¦   ¦пациента¦       ¦рожде-¦   ¦жительства¦       ¦стационар- ¦ анти- ¦ геном,¦ (МРП), ¦ ¦   ¦        ¦       ¦ ния  ¦   ¦          ¦       ¦   ного    ¦ геном,¦  титр ¦  титр  ¦ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦ больного  ¦  титр ¦антител¦антител ¦ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦           ¦антител¦       ¦        ¦ +---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+ ¦ 1 ¦   2    ¦   3   ¦  4   ¦ 5 ¦    6     ¦   7   ¦     8     ¦   9   ¦   10  ¦   11   ¦ +---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦           ¦       ¦       ¦        ¦ +---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦           ¦       ¦       ¦        ¦ +---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+--------+ ¦   ¦        ¦       ¦      ¦   ¦          ¦       ¦           ¦       ¦       ¦        ¦ ¦---+--------+-------+------+---+----------+-------+-----------+-------+-------+---------                                                          Продолжение таблицы  -----------------------------------------------------------------------------------+------------+----------+-------- ¦                             Результаты исследований                              ¦ Инициалы,  ¦Инициалы, ¦Дата выдачи ¦ +----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+  фамилия   ¦ фамилия  ¦результатов ¦ ¦          ¦    реакция     ¦   реакция   ¦   реакция   ¦   реакция   ¦ результат  ¦   врача    ¦фельдшера-¦исследований¦ ¦ иммуно-  ¦   пассивной    ¦   иммуно-   ¦   иммуно-   ¦иммобилизации¦исследования¦лабораторной¦лаборанта ¦            ¦ ¦ферментный¦гемагглютинации,¦флуоресценции¦флуоресценции¦   бледных   ¦ нативного  ¦диагностики ¦          ¦            ¦ ¦  анализ  ¦  титр антител  ¦с абсорбцией ¦  (РИФ-200)  ¦  трепонем   ¦ материала  ¦            ¦          ¦            ¦ ¦          ¦                ¦  (РИФ абс)  ¦             ¦             ¦            ¦            ¦          ¦            ¦ +----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+------------+ ¦    12    ¦       13       ¦     14      ¦     15      ¦     16      ¦     17     ¦     18     ¦    19    ¦     20     ¦ +----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+------------+ ¦          ¦                ¦             ¦             ¦             ¦            ¦            ¦          ¦            ¦ +----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+------------+ ¦          ¦                ¦             ¦             ¦             ¦            ¦            ¦          ¦            ¦ +----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+------------+ ¦          ¦                ¦             ¦             ¦             ¦            ¦            ¦          ¦            ¦ ¦----------+----------------+-------------+-------------+-------------+------------+------------+----------+-------------

Приложение 30
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 229/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал              регистрации результатов исследований отделяемого                             мочеполовых органов                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  -----+---------+---------+-------+---T----------+-------+-----------+--------------------- ¦    ¦         ¦         ¦       ¦   ¦          ¦       ¦   Номер   ¦ Результаты исследований ¦ ¦    ¦         ¦         ¦Число, ¦   ¦          ¦       ¦медицинской+-------------------------+ ¦    ¦Фамилия, ¦         ¦месяц, ¦   ¦  Адрес   ¦       ¦   карты   ¦          Уретра         ¦ ¦ N  ¦  имя,   ¦Отделение¦  год  ¦Пол¦  места   ¦Диагноз¦  амбула-  +-----------+------+------+ ¦п/п ¦отчество ¦         ¦рожде- ¦   ¦жительства¦       ¦ торного / ¦           ¦      ¦бакте-¦ ¦    ¦пациента ¦         ¦  ния  ¦   ¦          ¦       ¦стационар- ¦эпителиаль-¦лейко-¦риаль-¦ ¦    ¦         ¦         ¦       ¦   ¦          ¦       ¦   ного    ¦ные клетки ¦ циты ¦ ная  ¦ ¦    ¦         ¦         ¦       ¦   ¦          ¦       ¦ больного  ¦           ¦      ¦флора ¦ +----+---------+---------+-------+---+----------+-------+-----------+-----------+------+------+ ¦ 1  ¦    2    ¦    3    ¦   4   ¦ 5 ¦    6     ¦   7   ¦     9     ¦    12     ¦  13  ¦  14  ¦ +----+---------+---------+-------+---+----------+-------+-----------+-----------+------+------+ ¦    ¦         ¦         ¦       ¦   ¦          ¦       ¦           ¦           ¦      ¦      ¦ +----+---------+---------+-------+---+----------+-------+-----------+-----------+------+------+ ¦    ¦         ¦         ¦       ¦   ¦          ¦       ¦           ¦           ¦      ¦      ¦ +----+---------+---------+-------+---+----------+-------+-----------+-----------+------+------+ ¦    ¦         ¦         ¦       ¦   ¦          ¦       ¦           ¦           ¦      ¦      ¦ ¦----+---------+---------+-------+---+----------+-------+-----------+-----------+------+-------                                                          Продолжение таблицы  -----------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------+--------+---- ¦                                         Результаты исследований                                          ¦ Ини-  ¦  Ини-  ¦  Дата  ¦ +------------------------------------+---------------------------------------------------------------------+циалы, ¦ циалы, ¦ выдачи ¦ ¦               Уретра               ¦                          Цервикальный канал                         ¦фамилия¦фамилия ¦резуль- ¦ +--------+-----T------+------+-------+--------+------+--------+--------+-----T------+------+-------+-------+ врача ¦ фельд- ¦ татов  ¦ ¦дрожже- ¦     ¦ Гр(-)¦      ¦резуль-¦эпители-¦      ¦бактери-¦дрожже- ¦     ¦Гр(-) ¦      ¦"ключе-¦резуль-¦лабора-¦ шера-  ¦исследо-¦ ¦подобные¦слизь¦дипло-¦трихо-¦ таты  ¦ альные ¦лейко-¦ альная ¦подобные¦слизь¦дипло-¦трихо-¦  вые  ¦ таты  ¦торной ¦лаборан-¦ ваний  ¦ ¦ грибы  ¦     ¦кокки ¦монады¦посева ¦ клетки ¦ циты ¦ флора  ¦ грибы  ¦     ¦кокки ¦монады¦ клет- ¦посева ¦диагно-¦   та   ¦        ¦ ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦        ¦     ¦      ¦      ¦  ки"  ¦       ¦ стики ¦        ¦        ¦ +--------+-----+------+------+-------+--------+------+--------+--------+-----+------+------+-------+-------+-------+--------+--------+ ¦   15   ¦     ¦  16  ¦      ¦  17   ¦        ¦      ¦   18   ¦        ¦  19 ¦      ¦      ¦  20   ¦       ¦  21   ¦   22   ¦   23   ¦ +--------+-----+------+------+-------+--------+------+--------+--------+-----+------+------+-------+-------+-------+--------+--------+ ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦ +--------+-----+------+------+-------+--------+------+--------+--------+-----+------+------+-------+-------+-------+--------+--------+ ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦ +--------+-----+------+------+-------+--------+------+--------+--------+-----+------+------+-------+-------+-------+--------+--------+ ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦        ¦      ¦        ¦        ¦     ¦      ¦      ¦       ¦       ¦       ¦        ¦        ¦ ¦--------+-----+------+------+-------+--------+------+--------+--------+-----+------+------+-------+-------+-------+--------+---------

Приложение 31
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 230/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал             регистрации и учета выделенных культур микобактерий                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+---------+--------+-------+--------+-------------+------+--------+---------- ¦   ¦Регистра-¦Фамилия,¦       ¦        ¦             ¦      ¦        ¦              ¦ ¦ N ¦ ционный ¦  имя,  ¦Отделе-¦ Адрес  ¦Биологический¦ Дата ¦Характер¦Бактериоскопия¦ ¦п/п¦  номер  ¦отчество¦  ние  ¦пациента¦  материал   ¦посева¦ роста  ¦мазка культуры¦ ¦   ¦         ¦пациента¦       ¦        ¦             ¦      ¦        ¦              ¦ +---+---------+--------+-------+--------+-------------+------+--------+--------------+ ¦ 1 ¦    2    ¦    3   ¦   4   ¦   5    ¦      6      ¦  7   ¦   8    ¦      9       ¦ +---+---------+--------+-------+--------+-------------+------+--------+--------------+ ¦   ¦         ¦        ¦       ¦        ¦             ¦      ¦        ¦              ¦ +---+---------+--------+-------+--------+-------------+------+--------+--------------+ ¦   ¦         ¦        ¦       ¦        ¦             ¦      ¦        ¦              ¦ +---+---------+--------+-------+--------+-------------+------+--------+--------------+ ¦   ¦         ¦        ¦       ¦        ¦             ¦      ¦        ¦              ¦ ¦---+---------+--------+-------+--------+-------------+------+--------+---------------                                                          Продолжение таблицы  ------------------------------------------------------------------------------------+--------+------+----- ¦                           Тесты идентификации микобактерий                        ¦        ¦      ¦Инициалы,¦ +------+---------+------+-------+-------+--------+------+------+------+-------+-----+Резуль- ¦      ¦ фамилия ¦ ¦      ¦         ¦      ¦нитрат-¦ ката- ¦ термо- ¦ рост ¦ рост ¦ рост ¦рост на¦рост ¦  тат   ¦ Дата ¦  врача  ¦ ¦ корд-¦пигменто-¦ниаци-¦ редук-¦лазная ¦стабиль-¦  на  ¦  на  ¦  на  ¦среде с¦ на  ¦исследо-¦выдачи¦ лабора- ¦ ¦фактор¦ образо- ¦ новый¦ тазный¦ актив-¦ ность  ¦яичной¦яичной¦яичной¦ингиби-¦среде¦ вания  ¦ответа¦ торной  ¦ ¦      ¦  вание  ¦ тест ¦  тест ¦ ность ¦каталазы¦ среде¦ среде¦ среде¦ тором ¦ с 5%¦        ¦      ¦  диаг-  ¦ ¦      ¦         ¦      ¦       ¦       ¦        ¦  при ¦  при ¦  при ¦(ПНБК) ¦ NaCl¦        ¦      ¦ ностики ¦ ¦      ¦         ¦      ¦       ¦       ¦        ¦ 22 °C¦ 37 °C¦ 45 °C¦       ¦     ¦        ¦      ¦         ¦ +------+---------+------+-------+-------+--------+------+------+------+-------+-----+--------+------+---------+ ¦  10  ¦   11    ¦  12  ¦   13  ¦   14  ¦   15   ¦  16  ¦  17  ¦  18  ¦  19   ¦  20 ¦  21    ¦  22  ¦   23    ¦ +------+---------+------+-------+-------+--------+------+------+------+-------+-----+--------+------+---------+ ¦      ¦         ¦      ¦       ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦        ¦      ¦         ¦ +------+---------+------+-------+-------+--------+------+------+------+-------+-----+--------+------+---------+ ¦      ¦         ¦      ¦       ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦        ¦      ¦         ¦ +------+---------+------+-------+-------+--------+------+------+------+-------+-----+--------+------+---------+ ¦      ¦         ¦      ¦       ¦       ¦        ¦      ¦      ¦      ¦       ¦     ¦        ¦      ¦         ¦ ¦------+---------+------+-------+-------+--------+------+------+------+-------+-----+--------+------+----------

Приложение 32
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 231/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал                регистрации и учета результатов исследований                            крови на стерильность                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+------------+----------+-------+--------+--------------+--------- ¦   ¦    Дата    ¦ Фамилия, ¦       ¦        ¦     Дата     ¦             ¦ ¦ N ¦поступления ¦   имя,   ¦Отделе-¦Диагноз ¦и время взятия¦ Температура ¦ ¦п/п¦  материала ¦ отчество ¦  ние  ¦        ¦     крови    ¦тела пациента¦ ¦   ¦            ¦ пациента ¦       ¦        ¦              ¦             ¦ +---+------------+----------+-------+--------+--------------+-------------+ ¦ 1 ¦      2     ¦    3     ¦   4   ¦   5    ¦      6       ¦      7      ¦ +---+------------+----------+-------+--------+--------------+-------------+ ¦   ¦            ¦          ¦       ¦        ¦              ¦             ¦ +---+------------+----------+-------+--------+--------------+-------------+ ¦   ¦            ¦          ¦       ¦        ¦              ¦             ¦ +---+------------+----------+-------+--------+--------------+-------------+ ¦   ¦            ¦          ¦       ¦        ¦              ¦             ¦ ¦---+------------+----------+-------+--------+--------------+--------------                                                          Продолжение таблицы  ----------------------------------------+-----------------+----------- ¦                                       ¦                 ¦   Инициалы,   ¦ ¦        Результат исследования         ¦   Дата выдачи   ¦ фамилия врача ¦ ¦                                       ¦   результата    ¦ лабораторной  ¦ ¦                                       ¦                 ¦  диагностики  ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦                   8                   ¦        9        ¦      10       ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦                                       ¦                 ¦               ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦                                       ¦                 ¦               ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦                                       ¦                 ¦               ¦ ¦---------------------------------------+-----------------+----------------

Приложение 33
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 232/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал       регистрации, проведения и учета результатов бактериологических                         исследований на туберкулез                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+----T---------+---------+-----T--------+--------+-------------+-------+---- ¦   ¦    ¦         ¦Фамилия, ¦     ¦        ¦        ¦Наименование ¦       ¦        ¦ ¦ N ¦    ¦Регистра-¦  имя,   ¦Пол, ¦  Дата  ¦ Адрес  ¦ организации ¦       ¦Биологи-¦ ¦п/п¦Дата¦ ционный ¦отчество ¦м / ж¦рождения¦пациента¦здравоохране-¦Диагноз¦ ческий ¦ ¦   ¦    ¦  номер  ¦пациента ¦     ¦        ¦        ¦    ния,     ¦       ¦материал¦ ¦   ¦    ¦         ¦         ¦     ¦        ¦        ¦  отделения  ¦       ¦        ¦ +---+----+---------+---------+-----+--------+--------+-------------+-------+--------+ ¦ 1 ¦ 2  ¦    3    ¦    4    ¦  5  ¦   6    ¦   7    ¦      8      ¦   9   ¦   10   ¦ +---+----+---------+---------+-----+--------+--------+-------------+-------+--------+ ¦   ¦    ¦         ¦         ¦     ¦        ¦        ¦             ¦       ¦        ¦ +---+----+---------+---------+-----+--------+--------+-------------+-------+--------+ ¦   ¦    ¦         ¦         ¦     ¦        ¦        ¦             ¦       ¦        ¦ +---+----+---------+---------+-----+--------+--------+-------------+-------+--------+ ¦   ¦    ¦         ¦         ¦     ¦        ¦        ¦             ¦       ¦        ¦ ¦---+----+---------+---------+-----+--------+--------+-------------+-------+---------                                                          Продолжение таблицы  -----------------------+---------+--------------------+----------+-------- ¦  Цель исследования   ¦         ¦     Результаты     ¦          ¦ Инициалы,  ¦ ¦                      ¦  Метод  ¦    исследования    ¦   Дата   ¦  фамилия   ¦ +-----------+----------+обработки+--------------+-----+  выдачи  ¦   врача    ¦ ¦диагностика¦мониторинг¦         ¦бактериоскопия¦посев¦результата¦лабораторной¦ ¦           ¦ лечения  ¦         ¦    осадка    ¦     ¦          ¦диагностики ¦ +-----------+----------+---------+--------------+-----+----------+------------+ ¦    11     ¦    12    ¦   13    ¦      14      ¦ 15  ¦    16    ¦     17     ¦ +-----------+----------+---------+--------------+-----+----------+------------+ ¦           ¦          ¦         ¦              ¦     ¦          ¦            ¦ +-----------+----------+---------+--------------+-----+----------+------------+ ¦           ¦          ¦         ¦              ¦     ¦          ¦            ¦ +-----------+----------+---------+--------------+-----+----------+------------+ ¦           ¦          ¦         ¦              ¦     ¦          ¦            ¦ ¦-----------+----------+---------+--------------+-----+----------+-------------

Приложение 34
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 233/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал                  приготовления и контроля питательных сред                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+-------------+--------+------------+---------+------------+------- ¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦Серия и дата¦           ¦ ¦   ¦    Дата     ¦        ¦            ¦  Объем  ¦изготовления¦           ¦ ¦ N ¦приготовления¦  Дата  ¦Наименование¦приготов-¦ препарата, ¦Количество ¦ ¦п/п¦ питательной ¦контроля¦питательной ¦ ленной  ¦из которого ¦компонентов¦ ¦   ¦    среды    ¦        ¦   среды    ¦ среды   ¦приготовлена¦           ¦ ¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦   среда    ¦           ¦ +---+-------------+--------+------------+---------+------------+-----------+ ¦ 1 ¦      2      ¦   3    ¦      4     ¦    5    ¦     6      ¦     7     ¦ +---+-------------+--------+------------+---------+------------+-----------+ ¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦            ¦           ¦ +---+-------------+--------+------------+---------+------------+-----------+ ¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦            ¦           ¦ +---+-------------+--------+------------+---------+------------+-----------+ ¦   ¦             ¦        ¦            ¦         ¦            ¦           ¦ ¦---+-------------+--------+------------+---------+------------+------------                                                          Продолжение таблицы  ----------------------------+-------------+------------+-------------- ¦    Тесты для контроля     ¦             ¦            ¦                  ¦ ¦    питательной среды      ¦             ¦            ¦    Инициалы,     ¦ +---------------------------+             ¦            ¦  фамилия врача   ¦ ¦      Рост культур в       ¦ Заключение  ¦Дата выдачи ¦   лабораторной   ¦ ¦   разведении на средах    ¦             ¦ заключения ¦   диагностики    ¦ +------+----T----+----T-----+             ¦            ¦                  ¦ ¦   -5 ¦  -6¦  -7¦  -8¦  -9 ¦             ¦            ¦                  ¦ ¦ 10   ¦10  ¦10  ¦10  ¦10   ¦             ¦            ¦                  ¦ +------+----+----+----+-----+-------------+------------+------------------+ ¦  8   ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12  ¦     13      ¦  14        ¦      15          ¦ +------+----+----+----+-----+-------------+------------+------------------+ ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦             ¦            ¦                  ¦ +------+----+----+----+-----+-------------+------------+------------------+ ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦             ¦            ¦                  ¦ +------+----+----+----+-----+-------------+------------+------------------+ ¦      ¦    ¦    ¦    ¦     ¦             ¦            ¦                  ¦ ¦------+----+----+----+-----+-------------+------------+-------------------

Приложение 35
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 234/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал          регистрации, проведения и учета результатов исследований               на лекарственную чувствительность микобактерий                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+----T--------+--------+-----T-------+-----------------+----------------+--------+---------+----- ¦   ¦    ¦        ¦        ¦     ¦       ¦     Сведения    ¦  Наименование  ¦Лабора- ¦Материал,¦         ¦ ¦   ¦    ¦Фамилия,¦        ¦     ¦ Номер ¦  о полученном   ¦  организации   ¦ торный ¦из кото- ¦  Дата   ¦ ¦ N ¦Дата¦  имя,  ¦  Дата  ¦ Пол ¦истории¦     лечении     ¦здравоохранения,¦ номер  ¦  рого   ¦ посева  ¦ ¦п/п¦    ¦отчество¦рождения¦м / ж¦болезни+--------+--------+  направившей   ¦культуры¦выделена ¦материала¦ ¦   ¦    ¦пациента¦        ¦     ¦       ¦ менее  ¦ более  ¦  материал на   ¦ мико-  ¦культура ¦         ¦ ¦   ¦    ¦        ¦        ¦     ¦       ¦1 месяца¦1 месяца¦  исследование  ¦бактерий¦         ¦         ¦ +---+----+--------+--------+-----+-------+--------+--------+----------------+--------+---------+---------+ ¦ 1 ¦ 2  ¦   3    ¦   4    ¦  5  ¦   6   ¦   7    ¦   8    ¦       9        ¦    10  ¦   11    ¦   12    ¦ +---+----+--------+--------+-----+-------+--------+--------+----------------+--------+---------+---------+ ¦   ¦    ¦        ¦        ¦     ¦       ¦        ¦        ¦                ¦        ¦         ¦         ¦ +---+----+--------+--------+-----+-------+--------+--------+----------------+--------+---------+---------+ ¦   ¦    ¦        ¦        ¦     ¦       ¦        ¦        ¦                ¦        ¦         ¦         ¦ +---+----+--------+--------+-----+-------+--------+--------+----------------+--------+---------+---------+ ¦   ¦    ¦        ¦        ¦     ¦       ¦        ¦        ¦                ¦        ¦         ¦         ¦ ¦---+----+--------+--------+-----+-------+--------+--------+----------------+--------+---------+----------                                                          Продолжение таблицы  ----------+------------------------------------------------------------------------------------------+-------+----- ¦         ¦             Результаты определения лекарственной чувствительности микобактерий           ¦       ¦Инициалы,¦ ¦         +-----+------------------------------------------------------------------------------------+       ¦ фамилия ¦ ¦Бактерио-¦     ¦                             рост на средах с препаратами                           ¦ Дата  ¦  врача  ¦ ¦ скопия  ¦     +-------+--------+------+-----T------+-------+--------+------+----T-----+------+-----+выдачи ¦ лабора- ¦ ¦  мазка  ¦конт-¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦       ¦        ¦      ¦    ¦     ¦      ¦про- ¦резуль-¦ торной  ¦ ¦культуры ¦роль ¦изониа-¦стрепто-¦рифам-¦этам-¦амика-¦канами-¦ломефло-¦офлок-¦ПАСК¦рифа-¦этион-¦ чие ¦ тата  ¦ диагно- ¦ ¦         ¦     ¦  зид  ¦ мицин  ¦ пицин¦бутол¦ цин  ¦  цин  ¦ ксацин ¦ сацин¦    ¦бутин¦ амид ¦(ука-¦       ¦  стики  ¦ ¦         ¦     ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦       ¦        ¦      ¦    ¦     ¦      ¦зать)¦       ¦         ¦ +---------+-----+-------+--------+------+-----+------+-------+--------+------+----+-----+------+-----+-------+---------+ ¦   13    ¦ 14  ¦  15   ¦  16    ¦  17  ¦  18 ¦  19  ¦  20   ¦   21   ¦  22  ¦ 23 ¦ 24  ¦  25  ¦ 26  ¦  27   ¦   28    ¦ +---------+-----+-------+--------+------+-----+------+-------+--------+------+----+-----+------+-----+-------+---------+ ¦         ¦     ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦       ¦        ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦       ¦         ¦ +---------+-----+-------+--------+------+-----+------+-------+--------+------+----+-----+------+-----+-------+---------+ ¦         ¦     ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦       ¦        ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦       ¦         ¦ +---------+-----+-------+--------+------+-----+------+-------+--------+------+----+-----+------+-----+-------+---------+ ¦         ¦     ¦       ¦        ¦      ¦     ¦      ¦       ¦        ¦      ¦    ¦     ¦      ¦     ¦       ¦         ¦ ¦---------+-----+-------+--------+------+-----+------+-------+--------+------+----+-----+------+-----+-------+----------

Приложение 36
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 235/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал       регистрации, проведения и учета результатов бактериоскопических               исследований на кислотоустойчивые микобактерии                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+----T----------+------------+-----T--------+--------+------------ ¦   ¦    ¦          ¦            ¦     ¦        ¦        ¦  Наименование  ¦ ¦   ¦    ¦Регистра- ¦  Фамилия,  ¦     ¦        ¦        ¦  организации   ¦ ¦ N ¦Дата¦ ционный  ¦    имя,    ¦ Пол ¦  Дата  ¦ Адрес  ¦здравоохранения,¦ ¦п/п¦    ¦  номер   ¦  отчество  ¦м / ж¦рождения¦пациента¦  направившей   ¦ ¦   ¦    ¦          ¦  пациента  ¦     ¦        ¦        ¦  материал на   ¦ ¦   ¦    ¦          ¦            ¦     ¦        ¦        ¦  исследование  ¦ +---+----+----------+------------+-----+--------+--------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2  ¦    3     ¦      4     ¦  5  ¦   6    ¦   7    ¦       8        ¦ +---+----+----------+------------+-----+--------+--------+----------------+ ¦   ¦    ¦          ¦            ¦     ¦        ¦        ¦                ¦ +---+----+----------+------------+-----+--------+--------+----------------+ ¦   ¦    ¦          ¦            ¦     ¦        ¦        ¦                ¦ +---+----+----------+------------+-----+--------+--------+----------------+ ¦   ¦    ¦          ¦            ¦     ¦        ¦        ¦                ¦ ¦---+----+----------+------------+-----+--------+--------+-----------------                                                          Продолжение таблицы  ------------------------+-----------------------+-------------+------- ¦ Причина исследования  ¦      Результаты       ¦  Инициалы,  ¦           ¦ ¦                       ¦    бактериоскопии     ¦фамилия врача¦           ¦ +-----------+-----------+-------+-------+-------+лабораторной ¦Примечания ¦ ¦диагностика¦мониторинг ¦1 проба¦2 проба¦3 проба¦ диагностики ¦           ¦ ¦           ¦  лечения  ¦       ¦       ¦       ¦             ¦           ¦ +-----------+-----------+-------+-------+-------+-------------+-----------+ ¦     9     ¦    10     ¦  11   ¦  12   ¦  13   ¦     14      ¦    15     ¦ +-----------+-----------+-------+-------+-------+-------------+-----------+ ¦           ¦           ¦       ¦       ¦       ¦             ¦           ¦ +-----------+-----------+-------+-------+-------+-------------+-----------+ ¦           ¦           ¦       ¦       ¦       ¦             ¦           ¦ +-----------+-----------+-------+-------+-------+-------------+-----------+ ¦           ¦           ¦       ¦       ¦       ¦             ¦           ¦ ¦-----------+-----------+-------+-------+-------+-------------+------------

Приложение 37
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 236/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал          регистрации, проведения и учета результатов исследований               на стерильность изделий медицинского назначения                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  ----+-----T---------------+------------+----------------+----------T-- ¦   ¦     ¦               ¦  Название  ¦  Наименование  ¦          ¦      ¦ ¦ N ¦Дата ¦Регистрационный¦  изделия   ¦  организации   ¦Обработка ¦ Дата ¦ ¦п/п¦     ¦     номер     ¦медицинского¦здравоохранения,¦материала ¦посева¦ ¦   ¦     ¦               ¦ назначения ¦   отделения    ¦          ¦      ¦ +---+-----+---------------+------------+----------------+----------+------+ ¦ 1 ¦  2  ¦       3       ¦     4      ¦       5        ¦    6     ¦   7  ¦ +---+-----+---------------+------------+----------------+----------+------+ ¦   ¦     ¦               ¦            ¦                ¦          ¦      ¦ +---+-----+---------------+------------+----------------+----------+------+ ¦   ¦     ¦               ¦            ¦                ¦          ¦      ¦ +---+-----+---------------+------------+----------------+----------+------+ ¦   ¦     ¦               ¦            ¦                ¦          ¦      ¦ ¦---+-----+---------------+------------+----------------+----------+-------                                                          Продолжение таблицы  ----------------------------------------+------------+-------+-------- ¦             Исследование на           ¦            ¦       ¦            ¦ +------------------+--------------------+            ¦       ¦            ¦ ¦     аэробы       ¦       анаэробы     ¦            ¦ Дата  ¦  Инициалы, ¦ +------+-----T--T--+--------T--T--T--T--+  Результат ¦выдачи ¦   фамилия  ¦ ¦  1%  ¦жид- ¦  ¦  ¦тиогли- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦исследования¦резуль-¦    врача   ¦ ¦сахар-¦ кая ¦  ¦  ¦колевая ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦ тата  ¦лабораторной¦ ¦ ный  ¦Сабу-¦  ¦  ¦ среда  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦       ¦ диагностики¦ ¦бульон¦ ро  ¦  ¦  ¦        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦       ¦            ¦ +------+-----+--+--+--------+--+--+--+--+------------+-------+------------+ ¦   8  ¦  9  ¦10¦11¦    12  ¦13¦14¦15¦16¦     17     ¦  18   ¦     19     ¦ +------+-----+--+--+--------+--+--+--+--+------------+-------+------------+ ¦      ¦     ¦  ¦  ¦        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦       ¦            ¦ +------+-----+--+--+--------+--+--+--+--+------------+-------+------------+ ¦      ¦     ¦  ¦  ¦        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦       ¦            ¦ +------+-----+--+--+--------+--+--+--+--+------------+-------+------------+ ¦      ¦     ¦  ¦  ¦        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦            ¦       ¦            ¦ ¦------+-----+--+--+--------+--+--+--+--+------------+-------+-------------

Приложение 38
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

                                                           Форма N 237/у-07  ________________________________________________   (наименование организации здравоохранения)                                    Журнал            контроля работы стерилизаторов (воздушного, парового)                                          Начат   "____" ___________ 20___ г.                                         Окончен "____" ___________ 20___ г.  --------+-------------------------+--------------------+-------------- ¦       ¦         Номер           ¦ Время стерилизации ¦     Описание     ¦ ¦ Дата  +---------------+---------+--------+-----------+  стерилизуемых   ¦ ¦       ¦ стерилизатора ¦ загрузки¦ начало ¦ окончание ¦    материалов    ¦ +-------+---------------+---------+--------+-----------+------------------+ ¦   1   ¦       2       ¦    3    ¦    4   ¦     5     ¦        6         ¦ +-------+---------------+---------+--------+-----------+------------------+ ¦       ¦               ¦         ¦        ¦           ¦                  ¦ +-------+---------------+---------+--------+-----------+------------------+ ¦       ¦               ¦         ¦        ¦           ¦                  ¦ +-------+---------------+---------+--------+-----------+------------------+ ¦       ¦               ¦         ¦        ¦           ¦                  ¦ ¦-------+---------------+---------+--------+-----------+-------------------                                                          Продолжение таблицы  -----------------+----------+----------+--------------+--------------- ¦                ¦ Наружный ¦Внутренний¦              ¦                   ¦ ¦Параметры цикла ¦химический¦химический¦Биологический ¦ Инициалы, фамилия ¦ ¦(Т °C, давление)¦индикатор ¦индикатор ¦  индикатор   ¦фельдшера-лаборанта¦ +----------------+----------+----------+--------------+-------------------+ ¦       7        ¦    8     ¦    9     ¦     10       ¦        11         ¦ +----------------+----------+----------+--------------+-------------------+ ¦                ¦          ¦          ¦              ¦                   ¦ +----------------+----------+----------+--------------+-------------------+ ¦                ¦          ¦          ¦              ¦                   ¦ +----------------+----------+----------+--------------+-------------------+ ¦                ¦          ¦          ¦              ¦                   ¦ ¦----------------+----------+----------+--------------+--------------------

Приложение 39
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787

ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

-----+------------------------------------------+---------+------+---- ¦ N  ¦           Наименование формы             ¦  Срок   ¦Формат¦Страница¦ ¦п/п ¦                                          ¦хранения ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 1  ¦                  2                       ¦    3    ¦   4  ¦   5    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 1  ¦Направление на цитологическое исследование¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   1    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 2  ¦Ведомость направленного биологического    ¦ 1 месяц ¦  А4  ¦   3    ¦ ¦    ¦материала в централизованную лабораторию  ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 3  ¦Анализ мочи общий                         ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   5    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 4  ¦Анализ мочи по Зимницкому                 ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   6    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 5  ¦Анализ мочи по Нечипоренко                ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   7    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 6  ¦Анализ кала                               ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   8    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 7  ¦Исследование желудочного содержимого      ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   9    ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 8  ¦Исследование дуоденального содержимого    ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   10   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦ 9  ¦Исследование спинномозговой жидкости      ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   11   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦10  ¦Анализ крови общий                        ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   12   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦11  ¦Исследование биологического материала     ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   14   ¦ ¦    ¦(указать) методом (указать)               ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦12  ¦Исследование стернального пунктата        ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   15   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦13  ¦Гемостазиограмма                          ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   17   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦14  ¦Биохимическое исследование биологического ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   19   ¦ ¦    ¦материала (указать)                       ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦15  ¦Химико-токсикологический анализ крови /   ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   21   ¦ ¦    ¦мочи                                      ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦16  ¦Гликемическая кривая после нагрузки       ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   22   ¦ ¦    ¦глюкозой (галактозой)                     ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦17  ¦Исследование крови / мочи -               ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   23   ¦ ¦    ¦определение концентрации гормонов         ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦18  ¦Исследование фекалий на дисбактериоз      ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   24   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦19  ¦Микробиологическое исследование           ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   25   ¦ ¦    ¦биологического материала (указать)        ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦20  ¦Цитогенетическое исследование             ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   26   ¦ ¦    ¦биологического материала (указать)        ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦21  ¦Исследование активности лизосомных        ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   27   ¦ ¦    ¦ферментов в лейкоцитах                    ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦22  ¦Исследование эякулята                     ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   29   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦23  ¦Направление на исследование биологического¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   30   ¦ ¦    ¦материала (указать) для диагностики       ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦сифилиса                                  ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦24  ¦Направление на исследование               ¦ 25 лет  ¦  А5  ¦   32   ¦ ¦    ¦отделяемого мочеполовых органов           ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦25  ¦Направление на бактериологическое         ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   34   ¦ ¦    ¦исследование на туберкулез                ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦26  ¦Исследование мокроты                      ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   36   ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦27  ¦Результат определения лекарственной       ¦ 25 лет  ¦  А4  ¦   37   ¦ ¦    ¦чувствительности микобактерий             ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦28  ¦Журнал регистрации лабораторных           ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   38   ¦ ¦    ¦исследований и их результатов             ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦29  ¦Журнал регистрации результатов            ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   41   ¦ ¦    ¦исследований биологического материала     ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦для диагностики сифилиса                  ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦30  ¦Журнал регистрации результатов            ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   44   ¦ ¦    ¦исследований отделяемого мочеполовых      ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦органов                                   ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦31  ¦Журнал регистрации и учета выделенных     ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   47   ¦ ¦    ¦культур микобактерий                      ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦32  ¦Журнал регистрации и учета результатов    ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   50   ¦ ¦    ¦исследований крови на стерильность        ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦33  ¦Журнал регистрации, проведения и учета    ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   53   ¦ ¦    ¦результатов бактериологических            ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦исследований на туберкулез                ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦34  ¦Журнал приготовления и контроля           ¦  1 год  ¦  А4  ¦   56   ¦ ¦    ¦питательных сред                          ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦35  ¦Журнал регистрации, проведения и учета    ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   59   ¦ ¦    ¦результатов исследований на лекарственную ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦чувствительность микобактерий             ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦36  ¦Журнал регистрации, проведения и учета    ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   62   ¦ ¦    ¦результатов бактериоскопических           ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦исследований на кислотоустойчивые         ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦микобактерии                              ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦37  ¦Журнал регистрации, проведения и учета    ¦ 3 года  ¦  А4  ¦   65   ¦ ¦    ¦результатов исследований на стерильность  ¦         ¦      ¦        ¦ ¦    ¦изделий медицинского назначения           ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦38  ¦Журнал контроля работы стерилизаторов     ¦  1 год  ¦  А4  ¦   68   ¦ ¦    ¦(воздушного, парового)                    ¦         ¦      ¦        ¦ +----+------------------------------------------+---------+------+--------+ ¦39  ¦Перечень форм медицинской документации    ¦    -    ¦   -  ¦   71   ¦ ¦    ¦по лабораторной диагностике               ¦         ¦      ¦        ¦ ¦----+------------------------------------------+---------+------+---------



Источник: belzakon.net


Добавить комментарий